Rotarex血栓切除系统治疗急性肠系膜上动脉栓塞后复杂并发症1例

朱广昌，孔德超，侯国峰，张 荟，李涛壮，汪忠镐,2

(1.河北燕达医院血管外科，河北 廊坊 065201；2.首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100088)

患者女，88岁，突发上腹绞痛伴呕吐6天、加重2天；既往糖尿病15年、心房颤动6年，脑出血后4年。查体：上腹轻压痛，肠鸣音1次/分。实验室检查：白细胞(white blood cell, WBC)18.6×109/L，钾(K+)3.30 mmol/L，甘油三脂(triglyceride, TG)0.91 mmol/L。腹部CT血管造影(CT angiography， CTA)见肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)内充盈缺损(图1A)。综合临床诊断： 急性SMA栓塞(SMA embolism, SMAE)，心房颤动，2型糖尿病，低钾血症。于全麻下经右股动脉行腹主动脉造影，SMA仅根部显影(图1B)，诊断为血栓栓塞SMA；经右股动脉引入Rotarex 6F导管(Straub Medical AG， Switzerland)至SMA，启动Straub机械血栓切除系统切除血栓及斑块，复查造影显示SMA全程显影(图1C、1D)。术后予低分子肝素6 000 U(2次/日)治疗。次日患者腹痛减轻，无压痛、反跳痛，但腹泻墨绿色稀便12次，10～150 ml/次，K+2.83 mmol/L，便潜血(+)；予蒙脱石散6 g(2次/日)、补钾及脂肪乳等；术后第3天发现患者嗜睡，急查WBC 7.05×109/L，血小板(platelet, PLT)84×109/L，TG 2.25 mmol/L，予利伐沙班15 mg/日；第5天腹泻停止，第7天精神差、PLT 133×109/L；第10天精神基本恢复。

图1 Rotarex血栓旋切治疗SMAE A、B.术前腹部CTA(A)示SMA充盈缺损(箭)，腹主动脉造影(B)见SMA近端(白箭)、腹腔干(黑箭)及脾动脉(黑箭头)显影； C、D.切除血栓及斑块，SMA造影示近中段通畅(箭，C)，SMA全程显影(箭，D)

讨论SMAE是少见且死亡率极高的急腹症，目前多采用介入治疗，包括AngioJet血栓抽吸技术、Rotarex血栓旋切技术等新型微创技术；但AngioJet需以尿激酶溶栓约20 min，增加出血风险及手术时间，且术后常见血红蛋白尿；Rotarex持续吸栓>4 min头端温度可升高而影响术程。本例高龄且病情复杂，故以Rotarex切除血栓；因SAME造成肠管缺血>15 min，导致肠壁充血、水肿，功能紊乱，术后出现严重腹泻、纳差，血红蛋白(hemoglobin， Hb)下降伴重度低钾，考虑为肠黏膜坏死脱落致少量失血及术中失血等所致。术后第5天PLT 69×109/L，考虑肝素诱导血小板减少症。因患者嗜睡、PLT降低、贫血、高脂血症等，但无明显血栓表现，且停用脂肪乳后PLT、Hb回升，故不除外脂肪超载综合征。后病情渐趋稳定，顺利出院。