老年综合评估护理在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的应用效果研究

喻思思，田真真，李 沐*，罗 拯，唐杨媚

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由于气道和（或）肺对有害微粒或气体的慢性炎症反应增强引起的气道和（或）肺泡异常，以进行性气道阻塞为特征[1]。COPD患者出院后30天内再住院率为20%以上，3个月后1/3的患者会再次入院[2-3]。该病在人类死亡原因中排第三位[4]。COPD患者会因病情频繁恶化、加重而进入急性加重期（AECOPD），造成健康状况恶化和肺功能迅速下降，对于患者与医疗系统都产生巨大的短期及长期影响。早期发现、及时治疗是确保最佳预后和减轻COPD疾病负担的关键[5]。故探索一种准确的评估方式及恰当的护理措施以及时发现患者病情变化并做出相应处理是非常必要的。老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是对个体医学、心理、躯体功能和社会功能进行全面、多维评估的过程，以制订个性化医疗及护理计划，改善患者预后并提高其生活质量[6]。本研究对AECOPD患者进行CGA护理干预，应用多项指标评价其临床效果，为临床提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 对象

采用便利抽样法选取2020年9月至2021年5月南昌大学第一附属医院呼吸内科70例因COPD急性加重入院的患者。按照随机数字表法将患者平均分为两组，即对照组和CGA组。纳入标准：年龄≥50岁的成人；符合COPD临床诊断标准[7]；意识清楚且无交流障碍，患者本人表示配合研究，愿意接受家庭/电话随访。排除标准：病情严重无法进行活动训练者；因精神、心理及学习障碍无法进行研究者；有哮喘、遗传性过敏症、活动性关节炎、过敏性鼻炎、严重肺动脉高压、严重心脏相关疾病等。

1.2 干预方法

对照组：按照COPD护理常规进行护理，包括提供适宜的环境，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、低盐饮食，休息；做好呼吸科专科护理，如氧疗及急性期缓解后指导呼吸功能锻炼等。

CGA组：在对照组的基础上于肺康复治疗前进行CGA护理[8]。具体为：（1）进行完整的医学评估和病史收集，包括对活动能力、心理社会问题以及老年综合征的评估，如虚弱、跌倒、骨质疏松、大小便失禁、营养不良、感觉障碍等情况。评估由一名高年资护士和一名低年资护士进行。（2）结合评估结果及患者实际情况由多学科团队制订治疗及护理计划，多学科团队由临床医生、营养师、健康管理师、心理医生及护士组成。（3）责任护士执行计划，并将患者情况及时反馈给主治医生，若涉及较多学科则由多学科团队讨论决定。例如，针对患者营养不良问题，由呼吸科医生、营养师、护士及患者共同制订营养计划，对导致患者营养不良的原因进行护理干预，如选择患者偏好的食物、丰富食物色彩搭配、使用药物改善胃肠道功能、给予肠内营养支持、改善疲劳乏力情况等。

出院3个月后对两组患者进行家庭及电话随访。

1.3 评价指标

在患者入院24 h内及出院3个月末进行圣乔治呼吸问卷（SGRQ）调查，测量6分钟步行试验距离（6MWT）及体质指数（BMI）等指标，记录平均住院天数及出院3个月内再住院次数。SGRQ主要用于评估COPD患者的生活质量，包括3个维度，分别为症状、活动能力、疾病影响，共54个条目。根据患者生活质量受疾病影响程度由小到大进行评分，最高分为100分[9]。6MWT是一种实用简单的测试方法，测量患者6分钟内以自己的配速行走于50米直线（可往返）的最大距离，可反映AECOPD患者的心肺及骨骼肌功能状态或预后，行走距离越大，表示患者活动能力及心肺功能越好[10]。BMI作为COPD患者营养不良的诊断指标[11-12]已被证实与患者死亡率和AECOPD高风险有关[13]，其计算公式为：BMI=体重÷身高2。

1.4 资料收集

对两名主管护士进行相关知识培训及问卷调查。向患者及其家属介绍研究目的及意义，征得其同意后在入院24 h内、出院3个月末进行问卷调查。其中，入院24 h内问卷调查当场填写当场回收，同时进行6MWT测定并记录结果。出院3个月末通过微信发放电子问卷进行资料收集。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果以频数、百分比、均值、标准差表示。计数资料行χ2检验，采用独立样本t检验比较均值，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

后期随访中，CGA组一人拒绝继续参与研究，一人因搬家失去联系，一人死亡，最后纳入32例患者；对照组3人拒绝继续参与研究，一人病情加重无法参与研究，最后纳入31例患者。两组患者性别、年龄、居住情况、文化程度、职业及吸烟情况等一般资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

2.2 干预前后两组SGRQ得分比较

干预前，两组SGRQ各维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，CGA组SGRQ各维度得分（除症状维度外）均显著降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组SGRQ得分比较（±s）

时间 对照组62.6±24.4 57.1±37.4 46.6±32.9 52.4±32.2 34.8±28.5 57.9±24.0 40.0±20.2 44.6±18.8维度CGA组t P干预前干预后症状活动能力疾病影响总分症状活动能力疾病影响总分62.1±25.1 56.2±37.0 45.0±32.7 51.2±31.8 29.4±13.3 22.2±19.5 28.0±15.8 26.5±12.7 0.81 0.10 0.19 0.15 0.97 6.47 2.64 4.49 0.94 0.92 0.84 0.88 0.34 0.00 0.01 0.00

2.3 干预后两组6MWT及BMI比较

干预前，两组6MWT和BMI比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，CGA组6MWT、BMI显著升高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组6MWT及BMI比较（±s）

表3 干预前后两组6MWT及BMI比较（±s）

时间CGA组t P干预前干预后6MWT（m）BMI（kg/m2）6MWT（m）BMI（kg/m2）164.28±13.91 21.03±1.57 220.47±25.38 23.91±1.48对照组162.71±18.35 21.83±1.41 204.23±16.23 22.02±1.41 0.38 0.50 3.02 2.35 0.70 0.62 0.00 0.02

2.4 两组平均住院天数及再住院情况比较

调查结果显示，CGA组平均住院天数明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组出院3个月内再住院次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组平均住院时间及再住院情况比较（±s）

表4 两组平均住院时间及再住院情况比较（±s）

项目CGA组t P平均住院天数出院3个月内再住院次数7.75±2.16 0.91±0.73对照组12.00±2.48 1.10±0.79 7.27 0.99 0.00 0.33

2.5 两组满意度比较

出院时，CGA组对护理及治疗工作的满意度均高于对照组（见表5）。

表5 两组满意度比较（%）

3 讨论

AECOPD的发病机制尚未明确，目前以药物治疗为主，且无特效药。COPD患者多为老年人，常合并多种老年性疾病，这使得患者临床症状不典型，病情被延误，影响治疗效果。CGA是一种旨在系统评估老年患者身体功能、合并症、营养状况、认知、情绪和社会支持等情况的方法，其通过多种问卷进行评估以制订治疗和长期随访计划，提高老年人生活质量[14]。与传统医学评估不同，CGA突破仅针对疾病评估的局限，全面关注与老年人健康、功能状态相关的问题，从多个层面对老年患者进行评估[15]。同时，CGA也是一种诊断治疗过程，确保患者相关问题被识别、量化进而进行适当管理，出现多个问题时需跨领域、多学科协作评估与治疗，临床效果良好，主要表现为以下几方面。

3.1 CGA护理可提高患者生活质量，降低疾病影响

本次研究结果显示，干预后CGA组SGRQ各维度得分（除症状维度外）均显著降低，与黄凤梅[16]的研究结果一致。分析原可能是，通过实施个体化护理干预方案，改善了患者肺功能，提高了患者日常生活能力；通过增加社会活动减轻患者病耻感，增强幸福感，进而提高患者生活质量。本研究采取的CGA护理措施除了针对多学科评估结果制订个体化运动方案促进患者躯体康复，指导患者呼吸功能锻炼促进肺功能康复外，还关注患者心理、社会功能状况，通过提供良好的环境，鼓励患者参与社会活动，增强患者家庭及社会功能，提高患者活动能力的同时注重提升患者生活质量，最大限度降低疾病对患者的影响。在患者进入稳定期出院后，通过家庭随访及电话随访的方式进行延续性护理，提高患者各项功能。国内相关研究表明，对老年稳定期COPD患者进行CGA护理可使患者达到最佳功能状态，降低其功能依赖性和死亡率[17]。本研究中，两组干预前后症状维度得分略降低但差异无统计学意义，可能是由于纳入样本病情较重，随访时间较短以及样本量较小。

3.2 CGA护理可改善患者心肺功能，缩短住院时间

COPD不仅影响患者呼吸功能，还可引起全身反应，如营养不良、肌肉功能障碍、体重降低，常导致患者活动能力受限、生活质量下降与预后不佳[18]。AECOPD患者营养不良率明显高于稳定期COPD患者[19]。《全球慢性阻塞性肺疾病倡议（GOLD）》将慢性阻塞性肺疾病急性加重定义为，以患者呼吸系统症状恶化为特征的急性事件，超出正常的日常变化，并导致药物治疗的变化[4]。COPD病情加重会增加患者发生心肌梗死、中风、肺栓塞和死亡的风险，也是患者住院时间延长和再住院的主要原因。Hurst等[2]研究指出，AECOPD占因同一诊断住院后30天内所有再入院病例的20%以上。本研究对两组患者分别实施CGA护理和常规护理，对比干预前后两组体质指数、6分钟步行试验距离及平均住院天数等指标。结果显示，CGA组平均住院天数更短，出院3个月末体质指数及6分钟步行试验距离均明显上升，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因主要是，通过制订与实施个体化活动、肺功能锻炼及营养计划，有效改善患者营养状况，使其6MWT及BMI显著升高，极大地提高了患者的体能及心肺功能，与陈丽方[17]的研究结果一致。CGA护理不仅针对患者的呼吸症状进行干预，还对患者出现的老年综合征进行管理。老年综合征与患者住院时间延长、再住院次数增加、残疾、预后不良等有关，是加重护理负担、巨额医疗费用的主要原因[20]。本研究采用CGA筛查量表对患者进行评估，识别早期出现的老年综合征并进行干预，改善了患者预后，对促进患者康复意义重大。住院时间的缩短不仅减轻了患者的家庭经济负担和社会负担，也降低了医源性感染的几率。但研究中两组3个月内再住院次数差异不大，可能是因为随访时间较短，患者样本量较少。

3.3 CGA护理可提高患者满意度

问卷调查发现，CGA组满意度明显高于对照组，分析原因可能是，制订CGA护理计划时注重结合患者喜好，患者在治疗过程中起到一定作用，更有身体的管理权，增强了其主体意识。此外，医生和护士对患者关注度的升高也会获得患者好感。而出院后的延续性护理（疾病知识普及、康复训练指导）也增加了患者对医护工作的认同。

3.4 展望

目前CGA理念在医学领域得到广泛应用，普遍用于肿瘤、高血压、慢性心衰、癌症[21-24]等患者，临床效果值得肯定。流行病学调查显示，随着COPD发病率的逐渐上升，AECOPD的趋势以及恶化、死亡的趋势亦不容乐观[25]。但目前临床上针对CGA应用于AECOPD患者的治疗与护理相关研究较少，可能是由于AECOPD患者起病急，入院时大部分医护人员更关注患者生命体征，综合评估被延后甚至忽视。同时，CGA操作流程及内容尚未统一，这也使其效果无法正确评估，进而造成研究偏倚。Kerminen等[26]对248名医生的调查研究表示，目前CGA应用频率、时间及内容尚未明确，大部分临床医生根据经验判断患者病情，并且只进行几项CGA。故在未来的研究中，还需对CGA的干预内容进行探究。

4 结语

本研究发现，实施CGA护理干预后AECOPD患者的平均住院天数缩短，活动能力、疾病影响维度得分，BMI及6MWT显著增加，表明CGA护理有较好的临床效果及预后。考虑到人力、物力及财力因素，本研究只纳入63名患者，随访了3个月，可能造成结果偏倚，故在以后的研究中会增大样本量，增加随访时间以进行深入探究。