凝血功能检测指标对重症肺炎患者预后的预测价值

孔 娟,李 蕾,姜树志,李小艳

(周口市中心医院 1.全科医学科;2.呼吸重症监护室;3.急诊重症监护室,河南 周口466000)

重症肺炎是内科常见急危重症，有着起病急、病情进展快、并发症多的特点，是重症监护室(ICU)的主要死亡原因之一[1]。随着现代医疗水平的提高，重症肺炎的诊治方法日趋规范，但其救治难度大，救治效果常不佳，患者总体病死率仍达25.8%-59.4%[2]。因此，探索早期预测重症肺炎患者预后的指标有着重要意义。近些年，重症肺炎患者凝血功能的紊乱受到广泛关注，研究表明[3]，相比对照组，重症肺炎患者存在明显的凝血功能指标异常，包括D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fib)、血小板(PLT)等表达增高。也有研究发现[4-5]，凝血功能相关检测指标与重症肺炎患者预后相关，但由于研究对象的差异、采取实验检测方法以及各个指标阈值的不同，研究结论仍有一些争议。为进一步明确凝血功能紊乱与重症肺炎患者预后的关系，本研究对176例重症肺炎患者进行分析，探讨凝血功能相关检测指标的预后预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月-2021年2月周口市中心医院全科医学科及呼吸重症监护室和急诊重症监护室收治的重症肺炎患者。纳入标准：(1)符合社区获得性肺炎诊断标准，并明确诊断为重症肺炎；(2)有完整的凝血功能检查实验资料；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)伴血液系统疾病或既往有明确凝血功能障碍者；(3)伴免疫系统疾病者；(4)合并慢性心肝肾疾病者；(5)近期有抗凝药物服用史者；(6)孕妇；(7)临床资料缺失者。共纳入176例，本研究符合伦理相关规定且通过审批。

1.2 方法

通过查询电子病历系统，收集患者临床资料。(1)一般资料：包括性别、年龄、合并基础疾病(高血压、糖尿病)和入院时急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE II)、28 d生存情况等。(2)凝血功能指标：包括D-D、Fib、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、PLT等。(3)检测方法：患者静脉血经3.2%柠檬酸钠抗凝、离心后，分离血浆，均采用CS-5100型全自动血液凝固仪及配套质控品等进行凝血相关指标检测；收集数据为患者首次实验室检查数据。

根据入院后28 d生存情况将患者分为存活组与死亡组，对比两组临床资料差异，并应用Logistic回归模型分析及受试者工作特征(ROC)曲线评价凝血功能相关指标对预后的影响和预测意义。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 预后情况

纳入176例患者中，死亡组47例，存活组129例，28 d死亡率为26.70%(47/176)。

2.2 基线资料比较

相比存活组，死亡组年龄更大(P<0.05)；两组合并基础疾病等其他一般资料无差异(P>0.05)。凝血功能指标检测结果分析显示：相比存活组，死亡组PT较长(P<0.05)，D-D和Fib水平较高(P<0.05)，PLT较低(P<0.05)。两组APTT、TT等对比无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.3 Logistic回归分析

以患者28 d预后为因变量(死亡=1，存活=0)，以表1中有统计学意义(P<0.05)指标为自变量行Logistic回归分析，得出年龄(OR=2.757)、D-D(OR=2.190)、Fib(OR=2.389)较高为重症肺炎患者28 d死亡的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 两组基线资料比较

表2 Logistic回归分析重症肺炎患者28 d死亡的危险因素

2.4 D-D、Fib对重症肺炎患者28 d死亡的预测效能

表3 D-D、Fib预测重症肺炎患者28 d死亡的ROC曲线分析结果

图1 D-D、Fib预测重症肺炎患者28 d死亡的ROC曲线

3 讨论

重症肺炎的发病机制较为复杂，至今未完全阐明。越来越多证据显示[6-7]，凝血紊乱参与了重症肺炎的发生发展。重症肺炎患者因机体感染及大量炎性细胞因子释放，可导致血管内皮损伤，使得血管壁通透性增高，进而激活凝血系统，导致血液高凝状态，同时，一些炎性细胞因子还可降低抗凝血酶、抑制蛋白C等的抗凝机制，促使纤溶功能“关闭”，而造成纤维蛋白沉积增多，微血管血栓形成，甚至造成组织灌注障碍，诱发多器官功能衰竭。反过来，凝血系统激活还可对炎症反应产生影响，加重凝血紊乱。研究报道[8]，重症肺炎患者在病程早期即存在凝血指标异常，且随着病情程度加重而加重。

近些年，已有一些研究就D-D、Fib等凝血功能指标在重症肺炎患者预后中的作用作了报道。D-D作为一种纤维蛋白降解产物，其水平增高能够反映凝血-纤溶系统出现了异常激活[9]。既往研究显示[10-11]，D-D在多种肺炎中均存在表达升高，且与患者预后具有关联性。D-D与重症肺炎病情进展存在关系，原因主要在于凝血-纤溶系统的异常激活，不仅可诱导微血管血栓形成，还可能导致组织灌注障碍。Fib是一种凝血相关的糖蛋白，主要由肝细胞合成。作为凝血因子，Fib可直接参与到凝血过程，其水平增高可提示机体血液高凝状态[12]。研究发现，重症肺炎患者因急性肺损伤，激活肺泡促凝血反应，促进纤维蛋白转换，进而使得Fib水平增高[13]。PT常用于监测外源性凝血系统功能，重症肺炎病理状态下，凝血机制激活，凝血因子消耗增高，从而使得PT延长，且与患者预后相关[14]。

本研究结果显示，相比存活组，死亡组PT较长，D-D和Fib水平较高，PLT较低，提示重症肺炎患者凝血功能改变与预后相关，与先前报道[15]一致。PT延长、PLT降低与凝血机制激活，凝血因子、血小板的消耗增多有关。文献表明[16]，PT延长、PLT降低与脓毒症患者病情程度有关，且可提示病死风险。陈绵聪等[17]对84例重症肺炎患者进行回顾性分析，发现Fib水平增高是重症肺炎患者28d死亡的独立危险因素。张依等[18]研究表明，D-D水平增高与重症肺炎患者预后相关，对临床预后的评估有重要价值。本研究经Logistic回归分析显示，D-D、Fib均是重症肺炎患者预后的独立危险因素，与既往报道[17-18]一致；但本研究并未显示，PT延长、PLT降低与患者预后独立相关，可能与研究样本量较小有关，仍有待进一步研究。本研究还发现，年龄较大是重症肺炎患者28 d死亡的独立危险因素，也与既往文献报道[19]相符，年龄越大的人群往往合并生理机能差，并且器官功能较弱，故而有着较差预后。

本研究还对Logistic回归分析得出的D-D、Fib两个与重症肺炎患者预后独立相关的凝血功能指标，采用ROC曲线评价它们的预后预测价值，结果显示，D-D、Fib预测重症肺炎患者28 d死亡的AUC分别为0.772、0.646，说明它们均有较高预测价值；而二者联合应用的AUC为0.809，相比单一指标预测效能进一步提高。因此，凝血功能作为一种常规、经济检测指标，在今后重症肺炎患者病情和预后评估中可考虑使用。本研究存在局限性，作为回顾性研究，病例选择难免存在偏倚，诸多混杂因素无可避免，故有待未来设计更为严谨的前瞻性研究进行验证。

综上，D-D、Fib可作为重症肺炎患者预后的预测因子，D-D、Fib表达增高可提示预后不良，应加强监测，必要时可考虑抗凝干预，以改善患者预后。