盆腔孤立性纤维瘤的临床诊治特点及预后分析

牟怡平，党富平，王瑞涛，王曙逢，侯惠莲

作者单位：西安交通大学第一附属医院，a医疗信息管理办公室，b肝胆外科，c普外科，d病理科，陕西 西安 710061

孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种少见且类型特殊的梭形细胞肿瘤，有报道胸腔SFT的发病率为2.8/10万［1］，而腹腔及盆腔发病情况未见大宗病例报道。不同于其他软组织肿瘤，其来源为间叶组织。WHO在软组织肿瘤分类中将其归于成纤维细胞/肌成纤维细胞肿瘤，说明其可能来源于成纤维细胞，显微镜可见其中血管外皮瘤样结构的梭形细胞为多，且大多数为良性生物学特征，但仍有部分SFT属恶性特征，其中包括10%～15%的胸膜外SFT［1］。

在显微镜下可见瘤体血流丰富，黏液变多见，纤维基质与少量薄壁血管混杂和丰富细胞与少量透明基质细胞融合的两种肿瘤细胞交替分布多见，其间隔被胶原组织增生连接。由于其中血管外皮瘤样结构的存在，SFT易被误诊为其他类型的梭形细胞肿瘤［2］。胸膜外SFT报道较少且多为个案，临床诊治的系统报道研究中盆腔SFT相关深入报道更为少见，本文通过整理5例盆腔SFT病人的临床资料，对其病理特点、诊断与鉴别、治疗及预后等临床数据结合既往文献进行讨论和研究，探讨其诊治方法，为加强盆腔SFT的认识及改善预后提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2010年1月至2019年7月在西安交通大学第一附属医院行盆腔孤立性纤维性瘤手术切除及病理检查确诊的5例SFT病人，男性4例，女性1例，病人年龄范围为32～70岁。其中腹膜后2例，骶前1例，膀胱2例。所有病人的SFT诊断均得到病理证实。病人或其近亲属对研究知情同意。

1.2 研究方法回顾性分析手术切除及病理确诊为SFT的5例病人病例资料，就其临床病理特点、诊断与鉴别诊断、治疗及预后等问题结合文献进行探讨和研究。本研究为观察性研究，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.3 随访情况通过电话及门诊随访，术后平均随访37.4个月，失访0例，全组随访率100%，均未发现复发及转移。

2 结果

2.1 发病相关临床、病理特征本组病人相关主要表现：2例出现下腹下坠感，3例为无痛性包块，无尿频、尿急、排尿困难等任何明显或典型症状，均无突发性低血糖症状。5例病人肿瘤均位于盆腔。化验及检查：血尿粪常规、血糖及肿瘤标记物等实验室检查结果均在正常范围；腹盆腔彩超显示SFT为低回声或中低回声肿块，内部为不均匀回声，多普勒血流显像可见实性包块内血流信号丰富；CT平扫见片状稍低密度区，增强扫描不均匀强化，见图1。磁共振T1WI及T2WI期示盆腔边界清楚的软组织肿块，浅分叶，密度不均匀，等密度为主，伴点片状低密度影，见图2。

图1 盆腔孤立性纤维性肿瘤的CT图：A为水平位；B为冠状位

图2 盆腔孤立性纤维性肿瘤的磁共振图：A为T1WI期；B为T2WI期

2.2 SFT病理特点盆腔SFT大体肿瘤标本：表面光滑，淡红色，包膜完整光滑（图3）；瘤体血供丰富，质地韧，界限较清楚，肿瘤最大17 cm×14 cm×9 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm，1例瘤体伴出血囊性变，其余4例瘤体切面呈灰白或灰黄色，少数见坏死组织。

2.3 组织学特征SFT肿瘤细胞为梭形或卵圆形，细胞以束状、编织状、席纹状规则排列，其间隔富含胶原纤维，见图4。梭形细胞疏密不均，胞质少，核卵圆形，大小一致，染色质分布均匀，核分裂象0.4个/10HPF。

2.4 免疫组织化学5例SFT病人免疫组织化学检测阳性率：Vim 100%（5/5）、CD34 100%（5/5）、CD99 100%（5/5），bcl-2 80%（4/5），Ki-67 60%（3/5），SMA、Desmin、NSE、S-100均为20%（1/5），其中Vim、CD34、CD99弥漫性阳性，见图5。

3 讨论

SFT由Klemperer和Rabin于1931年首次 报 道，由于对其的认识有限，学界在较长的时间内认为其起源于胸膜间皮细胞而将其称为“胸膜间皮瘤”［1］。随着研究技术的发展，越来越多的电镜和免疫组化的调查证据显示CD34阳性的树突状间叶细胞才是SFT细胞的生化起源，广泛分布于人体结缔组织。2013年，WHO在骨及软组织肿瘤分类中将SFT归入成纤维细胞/肌成纤维细胞肿瘤。

根据既往的临床报道，盆腔SFT的发病率在不同性别间差异无统计学意义［1］。胸腔外临近空腔脏器的SFT体积较大，早期SFT生长缓慢，无明显临床症状，病程多为肿块增大至发生压迫症状时才表现出明显不适。有文献报道，SFT可引起包括关节痛和低血糖在内的副肿瘤综合征［2］，部分甚至在SFT症状明显前就有所表现。多为查体时首发，肿瘤多呈膨胀性生长，引发局部压迫症状。SFT直径差别较大，有文献报道［3］显示腹盆腔及四肢软组织处病灶较大，而颅脑病灶相对较小，因本组病例均位于盆腔无法证实这一点，但笔者认为其可能与发生部位有关，腹盆腔病灶因早期无肿瘤压迫无明显临床症状，发现较晚，因而瘤体相对较大，有研究认为其直径大小与预后相关，仍需要大宗盆腔SFT病例研究证实［4］。

目前未发现其表达特异的肿瘤标志物，临床缺乏特异性实验室化验指标。常规的CT、MRI扫描和彩色多普勒超声对其诊断不具有特异性，但仍是其主要诊断技术［5］。CT平扫可见不均匀密度病灶，瘤体大部呈软组织密度，囊性坏死区为低密度，出血钙化少见。由于瘤体血供丰富，SFT病灶在多期或动态增强扫描中呈较为特征性的“快进慢出”强化方式［6］，即瘤体实性成分有不均匀明显强化，而静脉期及延迟期有持续强化。CT结果对于脏器外的SFT的鉴别诊断也有较高价值，瘤体周围的特殊形态血管影和实性成分的影像学表现可用于与神经鞘瘤、EGIST相鉴别，而坏死液化区的差异可与平滑肌肉瘤相鉴别。

在MRI平扫结果中，信号特征的差异显示了瘤体内不同的组织成分，肿瘤细胞即血管密集区呈T1WI等信号，T2WI高信号，而T2WI中更高信号则为黏液样变性区，而肿瘤细胞间分布的胶原纤维组织在T1WI及T2WI均为低信号，其在T2WI上所呈现的低信号特征已被多篇文献报道所肯定为对SFT有价值的诊断依据［3-7］。由此可见，增强CT及MRI等影像学检查对SFT诊断准确性的提升有重大意义，但是仍不能作为确诊手段。其诊断仍需依赖手术切除后病理免疫组织化学染色明确［8-10］。

SFT主要表现为孤立的软组织肿块，形态多数为圆形、类圆形或椭圆形，少数呈或不规则形，边界清，切面呈灰黄色或灰白色，可见大片状、片状坏死，可见包膜或包膜样结构［4］。显微镜下见SFT肿瘤细胞呈梭形、短梭形或卵球形，细胞边界不清楚，染色质均匀，核仁不明显，分化程度差异小，分裂期核仁少见，细胞排列不均匀。免疫组化常以CD34、CD99、Vimentin和Bcl-2阳性作为诊断SFT依据，其中，CD34目前被认为在绝大多数SFT中表达，并且其阳性率与肿瘤良恶性程度相关，CD34表达率在恶性SFT中下降或缺失［11］。本组Vimentin的阳性率100%（5/5），CD34 100%（5/5），CD99 100 %（5/5）、bcl-2 80%（4/5）与文献报道相符，结合现有研究认为SFT被认为是源于CD34阳性树突间质细胞［12］的肿瘤，并具有分化为成纤维细胞的能力，CD34被认为是SFT的特异性标记。但是CD34虽具有高灵敏度，而对SFT诊断的特异性低，因为CD34在许多种不同类型肿瘤中都有表达，例如神经纤维瘤，神经鞘瘤，皮肤纤维肉瘤，血管外皮细胞瘤，平滑肌肿瘤等［13］。近来有研究报道［14］在53例SFT的病人中有51例STAT6染色阳性51/53，96.2%敏感性），而且在6个CD34阴性病例中观察到STAT6的阳性核表达。因此笔者建议行STAT6检测，可与CD34、CD99和Bcl-2联合为诊断SFT提供支持依据。

SFT目前的主要治疗仍是外科根治性手术切除，严格围手术期管理，预防并发症，能否手术根治是影响预后的最重要因素［15］，也有辅以放疗、化疗的报道，但效果仍需进一步评价。肿瘤部位、大小、边界、是否侵犯临近器官等均为手术方式的决定依据，如果发现时已经广泛浸润周围器官，则仅选择姑息性手术切除，多建议术后辅助进行放疗及化疗等其他治疗手段，以减少术后复发转移，改善预后［16］。对于内脏器官瘤体巨大已不能手术的SFT，也有采取动脉内栓塞治疗法，配合影像学检查加强监测，依据肿瘤复查状况调整栓塞治疗具体用药方案［17-18］。对于放化疗效果欠佳的顽固SFT，也有建议尝试采取术中热疗和术后化疗等辅助性治疗方法，以期降低肿瘤的复发和转移率［19］。也有尝试免疫疗法如干扰素等，也可能有效［20］。SFT病人手术预后较好，有报道肿瘤完全肿瘤切除的病人在平均随访期为1.9年时显示100%的存活率［9］，本组盆腔SFT的病例均获得根治性手术切除，术后平均随访时间37.4月均存活，未发现复发和转移，与报道相符。

总之，盆腔SFT发病率低，缺乏特异性临床表现及特异性实验室检查方法，CT、MRI扫描和彩色多普勒超声是常规的检查诊断措施，最终确诊标准为穿刺或手术后病理确诊。手术根治切除是盆腔SFT的主要治疗手段，一般预后良好，对于无法根治的SFT可尝试联合多种手术治疗。随着研究的深入，对其临床认识将不断深入。