美罗培南在CVVHDF重症感染患者中的药代动力学研究

赖延锦 刘宝荣 黄水文 叶珍洁

（1 福建医科大学孟超肝胆医院药学部，福建 福州 350025；2 福建医科大学孟超肝胆医院重症医学科，福建 福州 350025；3 福建医科大学孟超肝胆医院Ⅰ期临床试验研究室，福建 福州 350025）

碳青酶烯类抗生素属于非典型β-内酰胺，它具有抗菌谱广、对大多数β-内酰胺酶稳定、不易被水解、不良反应相对较少的特点[1]，而美罗培南与第一代碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南等相比，在碳青霉烯的1β位上导入了甲基，提高了对DHP-1的稳定性，同时在C-2位侧链导入弱碱性基团，不仅增强了对革兰阴性菌尤其是铜绿假单胞菌的抗菌活性，还降低对中枢神经和肾脏的毒性[2]，该药抗菌活性强，为目前多重耐药、混合感染及免疫缺陷等重症感染的常用药物。美罗培南主要经过肾脏消除，大约70%的药物以原型由肾脏排出，20%～30%的药物以开环代谢物被代谢[3]。因此肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整用药剂量，以防止蓄积中毒。而持续静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF）是目前肾功能衰竭重症患者常用的一种体外支持治疗方法，常用于治疗有急性或慢性肾衰竭的危重病患者，该类患者抗菌药物剂量个体差异较大[4]。本研究探讨美罗培南在接受CVVHDF治疗乙肝危重症感染患者体内的药代动力学特征，为临床合理用药提供参考。

1 材料与方法

1.1 药品、试剂与仪器 美罗培南[（商品名：美平），规格：0.5 g/瓶，批号：202111154，202108100，2021012108，厂家：住友制药（苏州）有限公司。]美罗培南标准品（批号22-GHB-173-1，纯度98%），美罗培南D6（批号12-USB-51-2，纯度＞90%），均来自Toronto Research Chemicals公司。乙腈、甲醇为色谱纯，甲酸为分析纯，水为超纯水，空白血浆为健康志愿者捐献。

UPLC-MS/MS仪（岛津30AD UPLC，AB SCIEX triple Quad 5500质谱仪），GAMBRO Prismaflex CRRT机等，5810R高速冷冻离心机，VXR basic多管涡旋震荡器，MSE 225S-CE 分析天平等。

1.2 色谱条件 色谱柱Shim-pack XR-ODS Ⅲ（2.0 mm×50 mm，1.6 μm）；预柱Shim-pack GISTHP（G）（2 μm C18，2.1 mm×10 mm），以0.1%甲酸-水（A相），0.1%甲酸-乙腈（B相）为流动相，柱温：40 ℃，流速0.3 mL/min。进样量10 μL。梯度洗脱：0～0.5 min，11%B；0.5～1.0 min，11%B→85%A；1.0～1.50 min，85%A；1.50～1.51 min，85%B→11%B；1.51～3 min，11%B。

1.3 质谱条件 采用电喷雾离子源（ESI源），正离子模式，多反应监测（MRM）。以[M+H]+电离，美罗培南定量离子对为384.3→141.1.1，同位素内标美罗培南D6定量离子对为390.5→147.2。

1.4 研究对象和样本采集方法 需行CVVHDF并应用美罗培南治疗的肝炎危重症/重症感染患者16例符合入选，随机分为两组（A组8例，B组8例）分别按两种方式（A组1g，q8h，B组1g，q12h，）给药，单次持续泵入3 h。试验前均签署知情同意书。本试验方案经福建医科大学孟超肝胆医院伦理委员会批准通过（编号2020-058-01）。

CVVHDF模式：血流量120 mL/min，脱水速度150～250 mL/h，置换速度1 000～1 500 mL/h，透析速度1 000～2 000 mL/h，必要时根据生命征、电解质、凝血、肾功等调整参数及配制方案。在行CVVHDF期间，受试者予1 g持续泵入（＞3 h），并于0 h（输注美罗培南前）、0.5 h、1 h、1.5 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h采集滤器前血标本2 mL，立即放入离心机中分离血浆，4 000 r/min，离心10 min，取上清液置于-80 ℃冰箱保存待测。

1.5 样品处理方法 取10 μL内标溶液（美罗培南D6于甲醇稀释成1 mg/mL）加入100 μL血浆中，并加500 μ L乙腈振荡以沉淀蛋白，样本在低温高速（4 ℃，12 000 rpm）离心5 min后取上清50 μL至新EP管中，加500 μL纯水后振荡混匀，0.22 μm针式滤头过滤后上机检测。

2 结果

2.1 专属性 取空白血浆，将一定浓度的美罗培南标准品溶液（加甲醇稀释成1 mg/mL左右）和内标溶液加入空白血浆；按“样品处理”操作，美罗培南和内标的保留时间分别为0.98、0.96 min，见图1。结果表明血浆中内源性物质对测定无干扰。

图1 空白血浆中美罗培南及美罗培南D6色谱图（LLOQ）

2.2 药代动力学参数 A组患者，5例男性，3例女性，年龄为（57.3±8.4）岁，体质量为（57.8±2.0）kg；B组患者，4例男性，4例女性，年龄为（63.3±9.1）岁，体质量为（57.3±3.5）kg；两组患者的平均血药浓度-时间曲线见图2。将两组患者血药浓度-时间数据输入到WinNonlin8.1软件，采用非房室模型计算美罗培南的药代动力学参数，同时设定MIC分别为4、8、16 μg/mL，计算结果为：%T＞MIC。见图2、表1、表2。

表1 A组美罗培南的药代动力学参数与PK/PD参数

表2 B组美罗培南的药代动力学参数与PK/PD参数

图2 A组与B组美罗培南在CVVHDF 患者中的药时曲线图

2.3 A组和B组美罗培南的药代动力学参数与PK/PD参数的比较 利用SPSS24软件对两组数据进行比较分析，除了Cmax与Vz外，其余指标差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 A组（1g，q8h）和B组（1g，q12）美罗培南的药代动力学参数与PK/PD参数的比较

3 讨论

美罗培南为小分子、水溶性药物，蛋白结合率低，主要经过肾脏排泄，在血液净化过程中很容易被清除，按照常规推荐剂量给药可能无法满足个体化给药[5]。说明书对美罗培南血液净化这块没有明确用药剂量，本研究探讨了两个常规剂量组（A组：1 g，q8g及B组：1 g，q12h）的美罗培南在CVVHDF下的药代动力学参数，发现血液净化下美罗培南的半衰期明显延长，A组T1/2为（8.10±1.78），B组为（4.46±1.19），而健康人美罗培南T1/2约为1 h[6]；清除率（CL）A组为（3.51±1.36），B组为（5.56±2.64），与文献报道的基本接近[3,5-7]。因CVVHDF数据较为复杂，DSA软件较难统计出相关参数，故为了消除相关影响，采用了非房室模型，利用WinNonlin8.1软件计算出药代动力学参数。A组与B组药代动力学参数除了Cmax、Vz外均有统计学差异。

美罗培南为时间依赖型抗菌药物，其最佳PK/PD参数主要以%T＞MIC 来判定，目前普遍认为%T＞MIC的靶值大于40可维持其杀菌活性；而该靶值＞50～75才能更好的达到临床疗效以及病原学的治愈[8-9]。当细菌产生耐药时，随着MIC值的增加，需要%T＞MIC的靶值相应提升，才能达到有效的杀菌效果[10-11]。目前，美罗培南对大部分常见细菌的MIC敏感折点范围为0.125～8 μg/mL[12]，美罗培南对绝大多数敏感致病菌的MIC均小于4 μg/mL，本研究选择MIC范围分别为4 μg/mL、8 μg/mL、16 μg/mL3个值进行药效学靶值计算。当MIC为4 μg/mL时，A组（1 g，q8h）与B组的%T＞MIC 均值在100以上，都能达到有效杀菌靶值；当MIC为8 μg/mL时，A组靶值的均值仍然＞100，而B组下降为73.52；当MIC为16 μg/mL时，A组靶值的均值为72.00，B组为37.62无法达标；两组药效学数据有统计学意义，这说明当细菌耐药MIC升高，CVVHDF下的美罗培南需增加给药频次，持续输注才可能达到目标靶值，该结论与既往研究相符[13]。

本研究可能存在相关缺陷：美罗培南1 g，q8h CVVHDF给药方案中，10 h采样点的血药浓度较高，是否与增加给药频次或者采样误差等有关，因纳入例数不多故不是很明确。该研究因实际操作的复杂性，以及临床患者的病情变化等，导致收集的例数相对较少，而且药代动力学研究需要对采样时间要求精准，且受试患者个体差异比较大，CVVHDF的模式如脱水速度、置换速度及透析速度还无法做到完全统一，可能会对美罗培南的滤过产生影响，从而影响其血药浓度的测定。

综上所述，从本项研究得出的数据表明，在低耐药条件下，不管美罗培南是1 g，q8h还是1 g，q12h持续给药都可能达到有效PK/PD靶值；而增加给药频次，可能对高耐药水平的CVVHDF感染患者有效，但样本量不足，应进一步收集大样本数据，同时结合具体病原菌的MIC进行相关研究。