缺血性脑卒中患者出院指导培训方案的量化实践

梁曦月 黄燕娜 李子田 范玉珍

（广东省中医院芳村医院脑病科，广东 广州 510000）

脑卒中的新发速率超过200万/年，年增长速率为8.7%，缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）约占全部卒中的80%[1]。随着紧急医疗救治水平的提高，脑卒中的生存率上升明显，但存在致残率过高的问题，据统计，存活患者中有66.5%存在轻中度功能障碍，33.5%存在重度功能障碍，各种功能障碍的存在对患者的心理产生巨大的影响，高达80%左右的患者出现卒中后疲劳，影响产生消极怠治疗的应对方式[2]。随着医疗体制的改革，缩短平均住院日被提上医疗改革的日程，患者急性期过后即被安排出院，IS患者出院准备不充分，存在大量未被满足的需求。研究显示，首发脑卒中最初3个月，尤其是前4周内是患者肢体功能恢复的关键时期，一旦错过将对患者的肌体残余功能的开发造成毁灭性的破坏[3]。此外，IS患者通常伴有多种复发危险因素为复发的高危人群，据统计IS患者的年复发率达17.7%[4]，一旦复发将加重患者原有的功能障碍及病死率，预防卒中复发最有效的方法为促进患者健康行为的维持，但此类患者对康复治疗消极应对，健康信念差。在国外社区机构承担起三级预防的重任，而我国社区卫生服务存在短板，因此开展针对性的延续护理对IS患者进行身心并发症的预防举足轻重。但临床一线护士工作繁忙及不健全的随访体制，导致IS患者的延续护理需求尚不能被有效满足。出院计划是延续性护理的一种现代化实施模式[5]，其可促进IS患者顺利地从一个环境过渡到另一个环境，是一个包括患者住院期间（从患者人院当天就开始制定）和出院后的连续护理过程[4-5]。因此本研究设想通过有效地指标评估患者的延续需求，以期提高延续健康宣教效果。但据调查，患者住院时间大部分用于临床的治疗及各项检查，因此本研究进行了出院指导方案构建的量化实践，合理利用患者的住院时间，改善患者结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 层次分析法 ①专家咨询问卷：经过文献研究法、专家会议法及专家咨询的基础上确定IS患者出院指导培训方案，根据层次分析法指标标度取值标准，设计专家咨询调查问卷。②咨询专家。纳入标准：本科以上学历；副高级以上职称；具有10年以上的临床护理工作经验或教学经历；对健康行为及德尔菲专家咨询法较为熟悉；能按要求如实完成德尔菲专家咨询问卷。参与本次函询的护理专家来自于北京、河北省、广东省等6个省或直辖市，共19名专家；函询专家年龄42～56（47.68±4.23）岁；护龄或教龄19～26（23.68±2.16）岁；正高级职称8人、教授2人，副高级职称7人、副教授2人；本科8人、硕士9人、博士2人。

1.1.2 问卷调查法 选取广东省中医院芳村医院的432例IS患者为研究对象，采用意向宣教时间及时长问卷对其进行调查。纳入标准：①符合的IS诊断标准，并经脑CT或MRI证实。②残疾程度量表（mRS）评价为轻中度IS患者。③年龄：18～70岁。④居住地一般交通可及。⑤自愿参加本研究，并签署《知情同意书》。⑥患者及至少1名照顾者能够进行语言或书面沟通。排除标准：①精神障碍。②伴有严重内科疾患（如心、肺、肝、肾功能严重障碍）。③既往有痴呆病史。④无或不会使用智能手机。

1.2 研究方法 利用层次分析法对构建的评价指标体系进行赋权；利用算术平均数对层次分析法中咨询专家权重作出综合集结，形成总体指标权重；通过对432例IS患者进行调查，确定患者意向宣教时间与宣教时长，据“条目宣教时长=宣教总时长×条目权重”确定各条目宣教时长；根据各条目宣教时长、内容及患者每日意向宣教时长、时间确定每日宣教课程。

1.3 数据处理方法 采用Excel软件进行权重的计算；采用SPSS19.0进行数据的分析。

2 结果

2.1 建立并比较判断矩阵及权重分析 IS患者出院指导培训课程包括4个一级条目和37个二级条目，4个一级条目作为层次分析结构图的第一层，与一级条目对应的二级条目作为层次分析结构图的第二层，利用结构图的形式建立各层次因素之间的关系，并对某个阶梯层次内所有相关因素进行两两重要性比较，采用Satty九级标度法进行赋值，根据两两比较的重要程度，以其中一个专家对一级条目及其所对应的二级条目的评价结果为例，计算出各一级与二级条目的权重。见表1、表2。

表1 IS患者出院指导培训课程一级条目的判断矩阵及权重分析

表2 缺血性脑卒中概述二级条目的判断矩阵及权重分析

2.2 一致性检验 用于研究评价权重计算结果的一致性检验结果，即计算一致性指标 CR值（CR=CI/RI），CI=（最大特征根-n）/（n-1），结合判断矩阵阶数得到RI值，并且进行一致性判断。通常情况下CR值越小，则说明判断矩阵一致性越好，一般情况下如若CR＜0.1，则判断矩阵满足一致性检验；否则不具有一致性。IS患者出院指导培训课程一级条目的判断矩阵一致性检验结果CR值分别为0.0504、0.0992。

2.3 专家权重集结 依据本研究中19名专家的意见需要对专家权重作出集结，本研究采用求算术平均值得出指标的最终权重。见表3。

表3 15名专家权重的集结结果

2.4 二级条目的最终权重 将一级条目权重与其所对应的二级条目权重进行乘积处理，可获得IS患者出院指导培训课程二级条目的最终权重。见表4。

表4 二级条目的最终权重

2.5 宣教时间与宣教时长 通过对432例IS患者的住院天数进行总结，得出患者的住院天数的90%CI为（6.83～15.09）d，取住院天数的下限并取整数为7 d；宣教时长与宣教时间统计结果如下，据宣教时长问卷调查结果显示，患者中有152例（50.3%）赞成将每日宣教时长设置为1.0 h，高于其他两项（0.5 h及2 h）的赞同率，宣教时间大部分（61%）患者期望设置与18：00～19：00，据宣教总时间=住院天数×每日宣教时长，最终确定宣教总时间的下限为210 min；据“条目宣教时长=宣教总时长×条目权重”确定各条目宣教时长。见表5。

表5 IS患者出院指导培训课程各条目宣教时长

3 讨论

除临床一线工作之外，护士主要职责有3个，其一为做患者病情的“守门人”，其二为健康宣教的执行者，其三为延续护理的执行者，随着护士多点职业政策的提出，护士作为延续护理执行者及健康宣教执行者的功能逐渐被提上日程。但由于临床一线护士工作繁忙及随访制度的不完善，延续护理开展的不甚理想，然而出院指导方案作为延续护理实现的一种现代

化的实施模式可以在一定程度上代偿其延续护理职能，因此合理的出院指导方案作为实施延续护理项目的载体至关重要[6-8]。

3.1 方案的构建过程较为合理 采用层次分析法把护理干预方案作为一个系统，按照分解、比较判断、综合的思维方式进行决策，把定性方法与定量方法有机的结合起来，将人的思维过程数学化、系统化，一定程度上客服了定性研究的缺点[9-10]。

3.2 方案内容较为合理 本研究住院指导方案内容既涵盖IS患者出院后的生活所需的各个方面，又包括应急处理措施等的指导，研究显示患者的急救知识可以提高患者的紧急救治效率[4]；该方案内容既涉及患者残余功能的开发又涉及患者心理功能的维护，此外，此方案指导方式的设计基于健康宣教的内容，研究显示健康干预效果与指导质量（如健康宣教时间安排、患者情绪的照顾、提升自我效能、提高倾听技巧、兼顾书面指导与口头讲解）有关[11-14]，因此本研究结合健康宣教内容制定了丰富多样的宣教方式，将对患者的健康宣教当做教学活动来进行，科学合理地设置课程，从而系统化、客观化、细化、量化延续护理方案内容。

3.3 方案的适用性分析 本研究方案的构建在征求IS患者意见的基础之上经专家讨论而生成，结合临床一线实际量化出院指导方案，确定方案条目的时间及时长、日健康宣教内容，一定程度上合理安排了患者的有效治疗时间，利于促进患者依从性的提高及健康行为的改变[22]。此外，本研究是一个院级项目方案的研究，基于医院组织管理的差异与收治患者地域性差异，本研究选取的专家为相应地域的医疗及教育专家，较大程度上能结合医院及患者的实际情况开展方案的制订，因此利于方案在IS患者人群中的开展。此外，本方案将延续健康教育的重点集中于院内，利于与患者及家属的有效沟通与互动，提高宣教效果[19-20]。

目前临床一线护士工作繁忙及延续随访流程不完善，延续护理在我院开展的不甚理想，本研究进行了IS患者出院指导方案量化构建的探索，但本出院指导方案的制订仅结合了研究所在医院患者的意愿与一线临床护士的建议，因此该方案可能具有地域性实施优越性。下一步研究的计划是与二级医院及基层医疗机构合作，通过对下级医院护理人员的培训，实现“培训、指导、帮带”的任务，建立患者随访档案，联合下级医院及基层医疗机构继续开展无缝隙的延续护理服务。