两种截骨方法联合关节镜治疗内侧膝骨关节炎的早期疗效分析

付琨朋，张中斌，朱凯，张玉，李华

(河北省第八人民医院骨科，河北 石家庄 050000)

膝关节炎根据累及部位及范围分为内外侧间室型、全膝关节型、髌骨型，其中内侧间室型发生率达74%，发病早期以保守治疗为主，发病晚期需行手术治疗[1-2]。目前临床关于内侧间室膝关节炎手术方案多样，如关节镜清理可控制膝关节疼痛、活动受限等临床症状，但其在纠正下肢力线方面效果有限，而胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)可矫正下肢力线，降低间室压力，修复关节软骨，缓解关节疼痛[3]。目前关节镜联合HTO治疗膝关节炎效果已得到诸多研究者肯定[4-5]，随着医学技术不断发展与完善，有学者发现HTO截骨方式不同，效果可能不同[6]，但随机对照相关研究较少。本研究创新性分析HTO术中单平面、双平面截骨联合关节镜在内侧膝骨关节炎中应用价值，以期指导临床治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2021年1月河北省第八人民医院治疗的124例内侧膝骨关节炎患者，按随机数字表法分为双平面组(n=62)和单平面组(n=62)。两组性别、年龄、病程、病变位置、膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence(K-L)分级、慢性病史等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经河北省第八人民医院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：符合内侧膝骨关节炎诊断标准[7]，膝关节内侧疼痛，X线片显示膝关节内侧间隙变窄、边缘骨质硬化、外间隙增宽，膝关节屈曲活动度>90°，膝关节内翻畸形<15°；初次接受手术治疗，且手术指征明确；年龄≤55岁；单侧病变；K-L分级Ⅱ～Ⅲ级；家属知晓手术及研究，自愿签署知情同意书。排除标准：膝关节手术史者；其他膝关节疾病者；重要脏器器质性病变者；严重骨质疏松者；过度肥胖者；依从性差者；失访者。

1.3 手术方法 两组均由同一组医师团队完成，患者平卧位，腰硬联合麻醉，患侧大腿绑气囊止血带，自膝关节前外、前内侧入路，关节镜下探查膝关节腔，清除关节游离体、骨赘、软骨，修整损伤半月板，生理盐水反复冲洗膝关节腔，确认外侧间隙软骨正常后行HTO。(1)术前计划：明确髋、膝、踝关节中心、胫骨平台Fujisawa点(股骨头中心经胫骨平台外侧62%处左右)，髋关节中心与Fujisawa点连接线为目标力线，以合页点为圆心，合页点与踝关节中心连线为半径做圆，标记圆与目标力线交点，此点与合页点、踝关节中心形成的夹角为预期矫正度数；(2)手术操作：取胫骨结节内侧纵向切口(长度约6 cm)，充分显现胫骨上端内侧面，胫骨平台远侧约3.5 cm处标记，双平面组由标记处向腓骨头置入1枚克氏针，并在其后方稍下侧向腓骨头置入1枚克氏针，2枚克氏针连线形成第1个截骨平面(水平面，见图1)；再由标记点至胫骨结节近端斜坡处连线形成第2个截骨平面(上升面，见图1)，注意2个截骨平面间夹角约110°。单平面组采取单平面(水平面)截骨，步骤同双平面组(见图2)。后根据患者病情，于第1个截骨平面插入1把及以上骨刀，撑开截骨平面内侧间隙，电凝导线两端分别放于股骨头中心、踝关节中线，保证其经过膝关节中心偏外侧，胫骨近端锁定钢板固定内、外侧截骨平面远、近端，闭合切口，加压包扎，常规放置1根引流管。术后两组均采取抗生素、止痛、消肿、抗血栓等常规治疗，术后24 h拔除引流管，指导患者进行主动、被动功能锻炼。

图1 胫骨双平面截骨示意图 图2 胫骨单平面截骨示意图

1.4 观察指标 (1)比较两组围手术期指标：手术时间、术中失血量、骨性愈合时间。(2)分别于术前、术后6个月拍摄X线片，测量膝关节内翻角(knee varus angle，KVA)、股胫角(femoro tibial angle，FTA)、胫骨近端内侧角(medial proximal tibial angle，MPTA)。(3)分别于术前、术后6个月，以美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[8]、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[9]评估。HSS总分100分，总分越高膝关节功能越好。VAS总分10分，总分越高疼痛程度越严重。(4)比较两组术后并发症情况，含切口感染、骨不愈合、血肿、矫形角度丢失等。(5)术后6个月，参照HSS评分法评价关节恢复效果，分为优(85～100分)、良(70～84分)、可(60～69分)、差(0～59分)4个等级，优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 围手术期指标 两组手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，随访6个月发现，双平面组骨性愈合时间短于单平面组(P<0.05，见表2)。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 下肢力线相关指标 术前两组下肢力线相关指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组MPTA高于术前，FTA、KVA低于术前，且双平面组MPTA高于单平面组，FTA、KVA低于单平面组(P<0.05，见表3)。

表3 两组下肢力线相关指标比较

2.3 HSS、VAS评分 术前两组HSS、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组HSS评分高于术前，VAS评分低于术前，且双平面组HSS评分高于单平面组，VAS评分低于单平面组(P<0.05，见表4)。

表4 两组HSS、VAS评分比较分)

2.4 并发症 两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表5)。

表5 两组术后并发症比较[例(%)]

2.5 膝关节功能恢复优良率 术后6个月双平面组膝关节功能恢复优良率高于单平面组(P<0.05，见表6)。

表6 两组膝关节功能恢复优良率比较[例(%)]

2.6 典型病例 60岁男性患者，主诉左膝关节疼痛、肿胀、活动障碍，曾接受6个月左右保守治疗，效果欠佳，入院后确诊为左膝内侧间室关节炎，施行关节镜+胫骨高位双平面截骨术，术后复查显示截骨区骨性愈合，膝关节功能恢复满意，活动正常。手术前后影像学资料见图3～4。

图3 术前双下肢全长X线片示膝关节内翻畸形

图4 术后下肢全长及正侧位X线片示畸形矫正，截骨区骨性愈合

3 讨 论

近年关节镜手术在膝关节炎、半月板损伤、膝关节韧带损伤重建等膝关节疾病治疗中取得较为满意效果，可有效清除膝关节腔炎性物质、碎屑，调节关节内环境，缓解患膝疼痛，起到治疗疾病的目的[10-11]。需注意的是，人体单腿直立位时经胫骨内侧平台向下传递负荷约占70%，当下肢力线内翻6°时，经胫骨内侧平台负荷约占95%，若未积极处理，极易引起膝关节内侧退行性改变，单纯实施关节镜手术效果有限[12-13]。

HTO可通过截骨纠正下肢力线，改变胫骨近端内翻畸形，减轻膝关节内侧承受负荷，延缓膝关节退变，控制病情进展[14]。HTO涉及内侧开放截骨术、外侧闭合截骨术，与后者相比，前者无需剥离过多软组织、肌肉，且截骨后进一步调整空间大，可显著减少腓总神经、血管损伤，提高手术安全性[15]。近年越来越多学者对HTO不同平面截骨方法提出相关见解，魏伟等[16]发现，双平面HTO可有效缓解膝关节内侧间室骨关节炎患者疼痛症状，恢复膝关节功能。王波等[17]学者指出，胫骨近端双平面开放截骨术联合关节镜清理治疗膝关节内侧间室骨关节炎有效，可修复退变关节软骨，缓解疼痛，矫正畸形，改善关节功能。曾建春等[18]报道，单平面与双平面开放楔形胫骨高位截骨术均可有效矫正膝关节内翻畸形，其中单平面截骨对胫骨平台后倾角影响更小。然而目前关于单平面、双平面HTO在膝骨关节炎中的研究倾向于单组分析，随机对照试验较少，两种截骨方式对比效果仍缺乏大量循证支持。鉴于此，本研究尝试将HTO双平面、单平面截骨联合关节镜分别应用于62例内侧膝骨关节炎患者，结果发现双平面组膝关节功能恢复优良率、骨性愈合时间、下肢力线相关指标、VAS及HSS评分均优于单平面组，说明HTO术中双平面截骨可减轻内侧膝骨关节炎患者疼痛，缩短骨性愈合时间，恢复膝关节功能。推测原因：(1)根据术前设计和术中透视调整下肢力线，可减缓膝关节内侧间室受力及退变，缓解疼痛，促进膝关节功能恢复[19]；(2)双平面截骨可增加松质骨接触面，增强截骨后稳定性，确保髌腱及骨连续性，加快骨愈合速度；(3)双平面中上升截骨面血供充足，可充分营养骨折面，促进骨性愈合，实现膝关节功能快速恢复的目的[20-21]。而单平面截骨面位于胫骨结节下，极易引起髌腱挛缩及髌骨低位，矫形角度有限，不利于截骨处骨性愈合及膝关节恢复[22-23]。统计并发症发现，双平面组并未出现骨不愈合，仅出现1例血肿，这可能与局部瘀血有关，建议密切观察有无继续增大情况，继续增大者需加压包扎止血，必要时进行热敷、涂抹活血化瘀药物。然而目前尚未见两种截骨方法对手术时间、术中出血量影响，本研究统计分析发现，两组术中出血量、手术时间差异无统计学意义，提示两种截骨方法均能有效改善膝关节炎患者围手术期指标，具体机制有待进一步讨论分析。

课题组还总结出与该研究相关的部分注意事项：(1)截骨面应尽可能接近胫骨近端松质骨区，该区域具有良好愈合条件；(2)保留完整骨性合页和软组织合页，保证外侧皮质处于不完整折断状况，利于后期愈合；(3)应缓慢撑开截骨区，撑开速度过快可能会导致关节内医源性骨折；(4)对于内翻畸形严重、终末期膝关节炎，应尽快实施人工置换手术治疗。同时本研究样本量少，随访时间短，远期疗效尚不可知，仍需进一步观察。

综上所述，与关节镜联合单平面截骨相比，关节镜联合双平面截骨可纠正下肢力线，缩短骨性愈合时间，减轻术后疼痛，恢复膝关节功能。