翻转课堂联合PBL教学法在肾内科住院医师培训中的应用

侯 洁，臧崇森，吴美延，陈 斌，王 禹，吴 昊

(吉林大学第一医院 肾内科，吉林 长春130021)

在我国医学教育中，住院医师规范化培训(简称住培)是培养医生的主要方式，是住院医师知识理论与实际相结合的重要途径。肾脏内科是内科学的重要分支之一，该学科具有理论性强、实践性强等特点，发病机制抽象复杂，部分疾病没有特异的症状与体征等，认识理解及实践操作均存在一定的难度。此外，住院医师工作任务多而重，如何在有限的培训时间内，怎样提升学习积极性与培训效果，是肾内科规范化培训中亟待处理的问题[1]。翻转课堂的课前线上学习解决了肾内科知识点多、无法在课堂上全面讲解的问题，学生能选择反复学习，最大限度的帮助学生掌握知识点，翻转课堂教育法不仅是形式上的翻转，更关键的是通过此法对知识的内化，使学生具备自主学习能力[2-4]，但没有问题引导，住院医师课下自主学习抓不住重点，知识掌握可能片面。病例导入式以问题为基础的学习(PBL) 教学法以临床问题为导向，可满足临床能力培养所需。学生能够通过和同学讨论及自主查询资料的方式获取知识，建立自身的知识网络结构。该教学方法在国内外已得到广泛应用[5-7]，PBL教学法有助于住院医师更好地掌握理论知识，锻炼住院医师独立思考的能力，但PBL仍存在住院医师的兴趣性不强、教师角色转换困难、教学资源保障有碍等问题[8]。以上二种方法的有机结合可能会改善住培生临床教学的质量，提升住培生的诊疗综合能力。本研究融合PBL教学和翻转课堂，用以分析基于PBL教法的翻转课堂教学模式应用于肾内科住培教学的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月至2021年6月吉林大学第一临床医学院住院医师规范化培训学生共 66 名，均在肾内科轮转1个月。随机分成2组，试验组和对照组各33人，试验组选用PBL为基础的翻转课堂教学法，对照组施行传统教学法。试验组男性13名，女性20名，平均年龄(25±2.05)岁，对照组男性10名，女性23名，平均年龄(25±1.94)岁；两组学生在年龄、性别等基线特点上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。临床实习课教师均为主治医师，所使用的教材、大纲、授课计划及教学时长(均为90 min)相同。

1.2 方法

1.2.1试验组 (1)课前自我学习阶段：根据本科生临床实习培训特点和教学目标，选择住院患者中的典型病例—肾病综合征做为病例讨论。首先，布置翻转课堂的任务清单、研究问题，设计线上相关理论讲课、微课、视频、PPT和练习题。住院医师根据任务清单通过电脑自行学习，完成各项任务，并向教师反馈。线上课程包括肾病综合征的诊断、病理、肾穿刺活组织检查、治疗决策、并发症和前沿进展等，便于住院医师在课后查阅教科书和相关资料，利用多种途径供住院医师自主学习(参考表1)。教师在网络平台上提前了解住院医师学习过程中的困惑和疑问，根据住院医师掌握情况，灵活地调整和安排授课内容。(2)课堂教学阶段：由住院医师课前通过自我学习和深入交流提出临床问题，在课堂上对其发现的问题、学习的感受和搜集的资料等与小组成员分享。小组讨论临床病历，分析病情和治疗方案，不同小组间交换诊疗计划，每组写出错误和值得借鉴的地方。之后由带教教师针对住院医师汇报中的错误和遗漏，帮助住院医师进一步分析归纳。(3)课后反思和总结阶段：教师进行点评。指出住院医师今后需要注意的问题以及思考的方向，引导住院医师建立临床思维。并且归纳总结本堂课的难点和重点，加深住院医师对知识点的理解和掌握；住院医师要反思自己的讨论效果，总结学习的知识点；教师要反思教学行为，改进教学策略。

表1 课前线上自我学习任务表

1.2.2对照组 采取的为教师授课、住院医师听课的传统教学模式。以肾内科规范化培训大纲要求为参考，对对照组对象开展理论授课，阐述肾病综合征的临床症状、病机以及诊疗，再引导研究对象完成对病例的病史采集、病历书写与体格检查，开展病例讨论，最后就相关内容授课老师做出总结归纳。

1.2.3教学方法评价 (1)考核测试：待实习结束，对每位实习生实施教学考核，出科考核考察内容含理论知识与临床技能这2部分，各占50分，总分100分。理论考核题型包括选择题和简答题；技能考核包括三部分内容(病史采集、体格检查、病例分析题)。该测试方案由肾内科教学小组成员共同制订。(2)调查问卷：带教课程结束后，教师制作个性化的调查问卷，查看住院医师对于PBL结合翻转课堂教学法的接受程度，针对教学内容，对其设计、制作与执行加以完善，提升教学质量和效果，对2组对象开展问卷调查，涉及以下方面：团结协作能力、对教学方法的满意度、学习积极性及兴趣、临床思维模式的建立、知识的理解能力和自学能力的提升。评估时，各方面的最高分皆是5分，最低分是0分。当场回收调查问卷，统计分析反馈意见。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组考核成绩比较

住培学习满1个月后，通过出科考试对两组学员的学习进行考核，在理论知识与技能考核成绩方面，试验组均高于对照组，差异有统计学意义(皆P<0.05),如表2所示。

表2 试验组与对照组住培学生成绩的比较 (分，

2.2 两组住院医师问卷调查情况比较

调查结果显示，试验组住院医师对教学方法、激发学习兴趣、提高自学能力、促进对理论知识理解、提高临床思维能力和团队协作能力这6个方面的满意度均显著高于对照组(皆P<0.05),见表3。

表3 两组住培学生对教学效果评分比较(分，

3 讨论

住院医师规范化培训为医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养临床高层次医生的重要措施，是医生成长的必经之路[9]。肾内科专业性较强且相关基础知识较为抽象，还涉及心内科、消化内科、神经内科、重症医学科等多门学科，一直以来都是临床教学的难点。近年来，多种教学模式被探索用于引导住院医师学习临床知识，可以提高住院医师的学习兴趣、增强对知识的理解以及培养临床思维能力。作为一类全新教学模式，翻转课堂可以使“被动式学习”有效转变为“主动式学习”，住院医师先学，再把疑问带至课堂，针对问题教师开展针对性处理，促成知识的再次内化[10-11]。PBL教学法以问题为基础，以学生为焦点，用病例为先导，更加凸显临床教学的要求，帮助学生由被动接受知识向主动学习知识转变[12]。单纯的PBL或翻转课堂虽各有优势，但存在一定局限性，无法全面满足教学需求、达到理想教学效果。如果有机结合这两者，即以PBL为导向解决翻转课堂的课前任务，授课过程中，教师引导住院医师吸收内化知识，课后老师总结评价、发现需完善之处，建立教学相长的良好局面。这种综合教育模式在现代医学的教学中已取得一定的教学效果[13-14]。

本研究结果表明，就理论和技能考试方面，相对于对照组，试验组考核成绩水平皆偏高，此教法与其他临床专业的研究发现基本相符[15-17]。就主观评价而言，对教学方法的满意度、提升学习兴趣、培养临床思维、提升团队协作、提升理解与自学能力等方面，采用了问卷的方法进行匿名调查，统计结果显示，试验组和对照组在上述各个方面的满意度均有显著性差异,与既往研究结果一致[18-19]。如此可见，住院医师培训过程中，应用翻转课堂联合PBL法带教，住院医师可主动参与学习，对基础理论知识的把握更深入和全面，临床综合运用能力应用得更熟练[20]。经由传统教法带教的住院医师独立思考与自学能力不足，不易达成理论知识结合临床实践目的。与“依赖式”、“填鸭式”与“被动式”此类传统教学模式不同，本教法有效融合翻转课堂、PBL教学法两者优势，在问题(由教师预先设定)引导下，住院医师开展深层次的反问制学习，学习具备方向性、目的性与深入性的特点，住院医师自学热情得到极大调动，同时提升课堂的互动性，使得住院医师临床思维得到锻炼，增强临床实践水平[21]，为今后临床医疗工作提供良好基础。

由于本研究是对新的教学方法进行的一种尝试，尚存在以下不足之处和许多挑战：可能需要纳入带教教师问卷调查或客观评价指标；有部分自主学习意识薄弱的同学在线上学习只是为了完成教师的要求，无法保证课前自学质量，导致住院医师的学习效果差异大等等。该方法的具体化实施细则，需要在实践过程中优化完善。

总之，翻转课堂联合 PBL教学模式应用于肾内科教学，最大限度的促进师生交流，使内科住院医师独立获取知识能力、对学科的兴趣得到提升，缩短住院医师从知识到能力的转化过程，总体上有助于优化目前的住院医师内科基地实践教学的现状，提高住院医师培训的质量。