糖尿病足溃疡的研究进展

王 翰,杨晓华,张为众*

(1.吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春130033;2.长春市第二中等专业学校，吉林 长春130114)

糖尿病(DM)是一种影响全球数以百万计人口的常见疾病，在过去30年里其发病率迅速攀升，到2030年其发病率有望从目前的5.1%攀升至7.7%[1-2]。糖尿病足(DF)是一种多因素相互作用所导致的病变，除神经及外周血管因素外，还主要包括长期持续的高血糖状态[3]。糖尿病足并发症的发生率高达25%，是糖尿病患者住院或者截肢的最主要原因[4]。高达15%的糖尿病患者会患有糖尿病足溃疡，而5年内溃疡复发的患者超过70%[5]。同时超过55%的糖尿病足溃疡会并发不同程度的足部感染，而合并感染的糖尿病足溃疡会增加其严重程度，造成不良预后[6]。

目前有许多研究对糖尿病足溃疡的病因、分型或者治疗进行了分析，并基于此提出了一系列临床实践指南和指导意见[1,7-10]。然而目前大多数回顾性研究缺乏对上述3方面进行综合的系统分析，同时在治疗方面大多数遵循相同的传统治疗模式，即减少足部压力，充分清创，常规换药，抗感染治疗，血糖控制等综合治疗方式[1,11]。尽管全身性的抗生素治疗对于合并感染的糖尿病足溃疡治疗取得了进展，但是由于周围血管病变以及微循环受损导致药物组织渗透受阻的原因，其疗效会受到影响[12-14]。同时慢性感染创面内病原体所产生的生物膜也让全身性的抗生素治疗效果差强人意[15-16]。

目前与全身性抗生素治疗相比，局部抗生素治疗具有在目标感染区域维持高水平药物浓度的优势[17]。一些负载抗生素的材料被用于糖尿病足溃疡的治疗中，其中抗生素骨水泥通过将抗生素和载体结合直接在感染部位持续有效的释放抗生素，被广泛应用于糖尿病足溃疡的治疗中。本文将围绕糖尿病足溃疡病因、分型及治疗进行综述。

1 糖尿病足溃疡的病因学分析

糖尿病足溃疡通常是由两个或者两个以上危险因素共同导致，其中最主要的原因就是周围神经病变和周围血管病变，通过病因可对其主要分为3类，即神经性溃疡、缺血性溃疡及神经-缺血性溃疡[10]。其他危险因素还包括：年龄、糖尿病病程时间、BMI值、是否合并糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病、糖化血红蛋白水平、下肢水肿、足部畸形、胼胝、局部压力水平、足部意外创伤、穿鞋习惯等[18]。

绝大部分糖尿病足溃疡是神经性溃疡或者神经-缺血性溃疡。随着周围神经病变的加重，感觉功能对自身的保护作用会逐渐丧失，这将导致一些不易察觉的损伤，而这正是皮肤破损的主要原因[10]。糖尿病足溃疡是病原体入侵的一个媒介，大约60%的糖尿病足溃疡会合并感染[6,14]。感觉功能保护作用丧失、足部畸形及关节活动受限会导致足部生物力学异常，从而造成局部压力升高生成胼胝，胼胝会进一步增加局部异常压力，最终发展为溃疡[19]。

周围血管病变在使糖尿病足溃疡加重的同时，也是局部愈合和感染控制的不利因素[20]。同时机体内持续高血糖状态所导致的细胞介导免疫应答作用和免疫细胞吞噬功能受损，也会加重糖尿病足溃疡合并感染的几率和严重程度[21]。

2 糖尿病足溃疡的分级

正确的分级标准对于描述溃疡的特点非常重要，这将有助于制定治疗方案和指导临床治疗。大多数的分级方式是根据神经病变情况、缺血情况、感染程度、组织损伤深度进行分级[22]。

2.1 Wagner分级

Wagner分级是1970年由Wagner与Meggit 提出的分型方法，也是目前最常用的一种分级方式。这个分级方式是一个考虑了溃疡深度和组织坏死程度以及有无坏疽的六级分级系统，具体分为0-5级，但其没有考虑缺血和感染情况[23]。此外，在Wagner分级中，从0级到5级并不是一个连续性的发展过程。尽管从1级到3级是一个可连续的发展过程，但是4级和5级并不是一个连续过程。4级和5级主要体现了缺血情况，同时4级和5级本质上可以单独发生或者合并0-1级发生[24]。

2.2 深度-缺血分级

深度-缺血分级是Wagner分级的改良分级方法，该分级方法先是通过0-3级对足部溃疡深度进行评估，然后通过A-D级对缺血情况进行评估[24]。该分级方法的目的是让分级方式更加准确，明确区分糖尿病足溃疡创面情况和缺血情况，使分级方法更容易应用，同时区别各级病变的界限，特别是2级和3级之间，提高治疗与分级的相关性[24]。

2.3 Texas大学分级

Texas大学分级法根据溃疡深度、感染情况和缺血情况来评估糖尿病足溃疡程度。在这个分级方法中，根据溃疡深度进行分级，结合缺血和感染综合情况进行分期，该分级方法先是通过0-3级对足部溃疡深度进行评估，然后通过A-D期对足部缺血和感染情况进行评估，但这其中也没有考虑神经病变情况[24]。在该分级方法被分至高级别或者高分期的溃疡中，如果不给予血管修复或者下肢截肢治疗，糖尿病足溃疡通常难以愈合[19]。与之前的分级方法相比，该分级方式与临床相关性更好，结合了缺血和感染情况的分级对于伤口的愈合预后更具有预见性[9]。虽然该方法考虑到了感染情况，但是没有进一步区分不同创面抗生素使用的差异性[19]。

2.4 IWGDF/IDSA和WIfl分级体系

国际糖尿病足慢性创面管理指南/美国传染病协会公共卫生服务评分系统(IWGDF/IDSA)和创面-缺血-感染分级(WIfI)是两种比较复杂的分级方法，这两种分级方法关注了可以预测糖尿病患者可能罹患的足部疾病和影响预后的危险因素[25]。WIfI分级通过对溃疡情况、缺血情况和感染情况(参考IWGDF/IDSA分级)的综合分级可以预测一年内截肢风险和血管重建所能带来的收益情况[26]。虽然IWGDF/IDSA被纳入WIfI分级，但是在只需要评估感染情况而不需要WIfI分级时，可以单独使用IWGDF/IDSA分级[26-28]。

3 溃疡创面的评估方法

4 局部抗生素载体的使用

抗生素的局部治疗是目前治疗糖尿病足溃疡的一种常用的治疗方式。不可降解的载体例如抗生素骨水泥是最早被广泛应用的载体，但是近期出现使用如硫酸钙链珠等可降解载体来替代的趋势[31]。由于局部血运循环受损和病原体生物膜的存在，让抗生素系统性给药在感染部位的局部作用并不理想。抗生素骨水泥可以洗脱出高浓度的抗生素，在全身血药浓度保持低水平的情况下，感染局部组织内血药浓度可达到最小抑菌浓度的10到100倍，这一优点是全身性使用抗生素无法达到[32]。局部应用抗生素所产生有限的全身作用大大避免了之前因为抗生素系统性给药所导致的毒副作用和药物不良反应，因此抗生素骨水泥治疗对于不耐受全身性抗生素药物治疗或者肝肾功受损的患者极其有利[33]。从抗生素骨水泥内洗脱出的抗生素在最初的48-72 h可以维持高浓度水平，在这之后很快会降至较低的亚治疗水平，并持续释放数周至数年，在抗生素骨水泥治疗水平较低或者完成药物洗脱后需要外科移除以防止其表面形成致病菌生物膜[17]。

5 总结

糖尿病足溃疡是机体持续高血糖状态与神经病变、血管病变以及免疫系统异常之间复杂的相互作用所导致的足部疾病，以根据创面深度、缺血及感染等情况进行的分级为基础的预防策略是糖尿病足溃疡管理的基础。合理有效的评估对早期认识和正确处理糖尿病足溃疡具有重要临床意义。抗生素骨水泥通过将抗生素和载体结合直接在感染部位持续有效的释放抗生素，具有在目标感染区域维持高水平药物浓度的优势，目前被广泛应用于糖尿病足溃疡的治疗中，但是近期出现使用如硫酸钙链珠等可降解载体来替代其的趋势。