不同滴度血清抗磷脂酶 A2 受体抗体在特发性膜性肾病中的特征分析

杨 帆，娄 岩

(1.吉林省人民医院 肾内科，吉林 长春130000；2.吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041)

特发性膜性肾病(IMN)是目前肾病综合征最常见的病因之一，是与针对足细胞足突膜抗原的自身抗体相关的一种肾脏特异性的自身免疫性疾病，导致免疫复合物沉积在肾小球基底膜的外侧，最终出现肾小球滤过屏障受损[1]。目前IMN足细胞足突膜最常见的抗原就是M型磷脂酶A2受体，抗磷脂酶A2受体抗体(anti-PLA2R-Ab)测定在过去十余年对于IMN的诊断、预后判断及治疗产生了深远的影响。为了能更好地了解anti-PLA2R-Ab在IMN诊治中的指导意义，本研究开展了不同滴度血清anti-PLA2R-Ab在IMN中的特征分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年1月至2022年1 月期间吉林省人民医院肾穿刺活检病理光镜、免疫荧光和透射电镜结果确诊为IMN且anti-PLA2R-Ab结果为阳性的临床资料完整的患者64例，收集其临床资料，包括年龄、性别、血尿、水肿、高血压；实验室指标，包括血清白蛋白(Alb)、24小时尿蛋白定量(24hU-TP)、血胆固醇(CHO)、血甘油三酯(TG)、血肌酐(Scr) 、血清磷脂酶A2受体抗体滴度值、病理分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)。所有入院患者肾穿刺活检前未使用过激素及免疫抑制剂药物。

1.2 肾穿刺活检病理诊断所有患者在排除禁忌症并签署知情同意书后在彩超引导下行右肾下极穿刺，获取肾组织常规进行光镜染色、免疫荧光和透射电镜检查，膜性肾病分期采用Ehrenreich-Chung 分期法。

1.3 血清anti-PLA2R-Ab检测在患者肾穿刺活检前抽血5 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA) 定量检测患者血标本中的anti-PLA2R-Ab滴度值，anti-PLA2R-Ab的IgG检测试剂盒( 酶联免疫吸附法)为德国欧蒙公司生产，严格按说明书进行操作，血清anti-PLA2R-Ab滴度大于20 RU·mL 判定为阳性。

1.4 分组依据血清anti-PLA2R-Ab滴度值，将抗体阳性的IMN 患者分为低滴度组(LDG)(20≤anti-PLA2R-Ab<100 Ru/mL)，中滴度组(MDG)(100≤anti-PLA2R-Ab<300 Ru/mL)，高滴度组(HDG)(anti-PLA2R-Ab≥300 RU/mL)。

2 结果

2.1 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的临床资料分析LDG组IMN患者的发病平均年龄(44.19±9.88) 岁，其中男性16例(66.67%)，女性 8 例(33.33%)，男女比例2∶1;MDG组IMN患者的发病平均年龄(47.02±11.32)岁，其中男性22例(68.75%)，女性10例(31.25%)，男女比例2.2∶1；HDG组IMN患者的发病平均年龄(50.18±7.49)岁，其中男性5 例(62.50% )，女性3 例(37.50%)，男女比例1.7∶1；各组间年龄、性别、血尿发生率无统计学差异(P>0.05)；LDG分别与MDG、HDG组比较，水肿及高血压发生率低，差异有统计学意义(P<0.05) ；MDG与HDG组比较，高血压发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

表1 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者临床资料比较

2.2 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的实验室指标分析各组间总胆固醇、甘油三酯、血清肌酐值无统计学差异(P>0.05)；LDG分别与MDG、HDG组比较，血清白蛋白、24小时尿蛋白定量及anti-PLA2R-Ab滴度值差异有统计学意义(P<0.05)；MDG与HDG组比较，血清白蛋白、24小时尿蛋白定量及anti-PLA2R-Ab滴度值差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者实验室指标分析

2.3 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的病理分期分析各组IMN患者的病理分期均以Ⅱ期为主，其中LDG与HDG组比较，膜性肾病Ⅰ期和Ⅲ期的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者病理分期

3 讨论

膜性肾病是目前成人肾病综合征最常见的病理类型，约75%的患者是IMN，其余则为系统性红斑狼疮、感染、肿瘤等所致的继发性膜性肾病。IMN主要是以上皮下免疫复合物沉积为特点的自身免疫性肾小球疾病。目前IMN的诊断“金标准”仍然是肾穿刺活检的病理诊断，但迄今为止，针对IMN靶抗原的检测得到了广泛的研究。越来越多的研究发现磷脂酶A2 受体(PLA2R)广泛存在于 IMN 患者肾组织中，而大部分IMN 患者血液中存在anti-PLA2R-Ab，而在非IMN 患者血液中未检测到anti-PLA2R-Ab，提示anti-PLA2R-Ab是 IMN 特有的一种血清学标记物[2-3]。近年来，作为非侵入性血清学生物标志物的血清anti-PLA2R-Ab成为了全球范围的研究热点。

本研究回顾性分析2019年1月至2022年1月期间本院肾穿刺活检病理光镜、免疫荧光和透射电镜结果确诊为IMN且anti-PLA2R-Ab结果为阳性的临床资料完整的患者64例，研究显示不同滴度anti-PLA2R-Ab的患者各组间年龄、性别、血尿发生率无统计学差异(P>0.05)。而国外有研究提示血清anti-PLA2R-Ab水平越高患者往往年龄越大[4]，考虑可能与种族、环境、样本量少等因素有关。LDG分别与MDG、HDG组比较，水肿及高血压发生率低，差异有统计学意义(P<0.05) ；MDG与HDG组比较，高血压发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)。研究发现anti-PLA2R-Ab滴度越高水肿及高血压发生率越高，而高血压常常作为判断IMN预后的因素之一，提示高滴度anti-PLA2R-Ab的患者预后欠佳。各组间总胆固醇、甘油三酯、血清肌酐值无统计学差异(P<0.05)。与黄其鹏等[5]的研究结果基本一致。但也有国外的研究[6]报道提示anti-PLA2R-Ab滴度越高血清肌酐值越高，肾功能进展越快。所以anti-PLA2R-Ab滴度与IMN患者肾功能的相关性还需要更多大样本的研究。本研究中anti-PLA2R-Ab滴度值与血清白蛋白呈负相关，与24小时尿蛋白定量呈正相关，相似研究结论目前尚未完全一致[7-10]。考虑受试对象不同、营养状态不同、住院时病程不同、是否曾使用ACEI或ARB类药物治疗、样本误差等因素都可能会影响结论。此外，各组IMN患者的病理分期均以Ⅱ期为主，其中LDG与HDG组比较，膜性肾病Ⅰ期和Ⅲ期的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中关于病理分期的结果提示虽然各组患者主要是以Ⅱ期为主，但LDG与HDG组相比，Ⅰ期和Ⅲ期的发生率仍具有统计学意义。分析原因可能是Ⅰ期患者临床症状相对较轻，就诊不及时，当患者出现水肿、高血压等不适症状时，许多患者再就诊时肾脏病变常已经进展为Ⅱ期。所以推测在常规体检复查的患者群中，血清anti-PLA2R-Ab滴度值对IMN的肾脏病理分期有一定的预测价值。

IMN的发病率较高，血清anti-PLA2R-Ab滴度值与IMN患者的水肿、高血压、蛋白尿严重程度密切相关，对病理分期有一定的预测价值。本研究为小样本的单中心研究，存在局限性，期待更多的大样本和多中心研究提供更有力的证据。综上所述，IMN患者由于其早期临床症状不明显，早期诊断率偏低，建议积极宣教，提高人们对IMN的认知，而血清anti-PLA2R-Ab抗体滴度对IMN的肾脏病理分期有一定的预测价值，受限于肾穿刺活检为有创确诊操作技术，如果患者拒绝行肾穿刺活检检查，那么血清anti-PLA2R-Ab的检测就显得尤为重要。目前肾穿刺活检病理诊断仍是IMN诊断的“金标准”，建议肾穿刺活检及血清anti-PLA2R-Ab双管齐下，且血清anti-PLA2R-Ab亦可作为治疗随访过程的常规监测指标之一。