NICU轻中度意识障碍患者实施身体约束时家属真实体验的质性研究

殷召敏，王 芳

（南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科，江苏南京， 210008）

神经外科重症监护室（NICU）是危重患者监护治疗场所，NICU患者由于病变部位不同、手术应激反应、神经系统紊乱等因素，引起意识障碍、谵妄和异常行为很常见，因此身体约束是神经外科重症监护室中常见的护理措施之一。但是身体上的约束不仅会降低患者的舒适度，还可能导致患者出现心脏的应激功能降低、神经肌肉损伤、疼痛和肢体肿胀、皮肤损伤和其他不良生理影响［1］。在ICU患者中，身体约束是患者发生谵妄的一个独立危险因素［2］，谵妄的发生会增加患者约束的可能性，形成了一个恶性循环。并且NICU是一个相对封闭的环境，与家属的沟通少，患者家属的需求若没有及时得到专业人员的理解与重视，是产生医患纠纷的隐患之一。目前，国内对身体约束的研究主要是定量的，NICU患者家属在使用身体约束时的真实体验定性研究较少。本研究通过深入访谈，了解患者家属真实的感受，探索实施身体约束时可能存在的问题，为医务人员制定相关措施提供理论依据，规范和减少身体约束的应用，为降低潜在的医疗风险提供参考的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年2月—4月南京市某三级甲等医院NICU收治的11名使用身体约束患者的家属进行访谈，采用目的抽样法。纳入标准：①患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）10～14分，患者的身体约束时间≥8 h；②年龄≥18周岁；③研究对象有良好的沟通能力；④为患者入院期间的主要照顾者；⑤对本研究了解同意和自愿参与。

样本量的确定基于数据的重复性和可靠性直到信息饱和，在数据分析过程中没有新的主题出现。为了在采样过程中获得更加多样化的信息，按照样本的人口统计学和疾病临床特征，如性别、年龄、职业、与患者关系、患者的诊断、意识障碍情况等，共纳入11例研究对象，研究对象基本情况见表1。

表1 研究对象的基本情况

1.2 方法

1.2.1 访谈提纲：本研究采取质性研究中的现象学研究方法［3］，与患者家属面谈，研究经医院伦理委员会批准，在保护受访者隐私的情况下进行半结构式访谈，并进行现场录音和笔录，访谈人数以信息饱和为标准，共访谈11例患者家属，访谈地点定在病区教室。访谈提纲：①“您如何理解身体约束？”②“你知道医务人员为什么会对您的家人采用身体约束吗？”③“当您看到您的亲人被使用身体约束，身体受到限制时，您内心的感受是什么？”④“对于身体约束的使用，您有什么意见或者建议呢？”共4个基本访谈提纲和若干个辅助提纲。

1.2.2 资料收集方法：本文采用现象学中的半结构化、面对面和深度访谈的方法来收集数据。通过与使用身体约束患者的家庭成员沟通，确认他们是否符合纳入标准，并在获得他们的同意后与他们确定面谈的时间和面谈的地点：本研究中的访谈时间是NICU患者的家属与医师交流病情后1 h，地点确定在本病区的教室，本病区教室是一间独立且安静的病区教室。在访谈前，首先进行自我介绍，介绍此次研究的目的、方法，告知患者家属此次研究严格遵循保密原则，在取得患者家属的信任和配合后，与其签署知情同意书。然后搜索文献支持，结合临床专家的意见，制定本次访谈提纲，根据受访者的回答，调整访谈提纲的顺序，在访谈过程中密切观察患者家属的情绪变化，给予适当的引导，让患者家属充分表达自己的真实感受。每次访谈时间持续约20分钟。在访谈中，运用访谈技巧：如反问、提问、重复、总结和回答，来获得患者家属最真实、最深入的观点和感受［4］。

1.2.3 资料整理和分析：访谈时的录音会在访谈结束后24 h内转录为Word文档。使用现象学数据采用Colaizzi七步分析法，对收集到的数据进行分析：①认真阅读所有访谈资料；②对有重要意义的陈述进行分析；③对反复出现的观点进行编码；④汇总编码后的观点；⑤详细描述访谈内容，不得遗漏；⑥通过相似观点升华出主题概念；⑦再次和患者家属进行核实。整个访谈过程由质性研究专家指导，并审核原始信息以及所有的分析结果

2 结果

2.1 主题一：完全支持型心理体验

2.1.1 完全相信医护人员：NICU是一个相对封闭的环境，与家属的沟通少，患者家属本身对疾病不甚了解，对监护室的医护人员认可度较高，相信在神经外科监护室可以得到最好的治疗，对于身体约束也完全配合医护人员的措施。患者家属3：“看到他病成这个样子，我心里很难受，但是我知道，身体约束是对他的一种保护。”患者家属4：“身体约束只要是对病人有利的，我完全都是理解支持的。”患者家属9：“身体约束肯定是希望他好的，不会是希望他坏的。”患者家属11：“你们（医护人员）都是专业的，你们肯定更懂的。”

2.1.2 对患者安全，自己放心身体约束作为一种医疗辅助措施在医疗机构中得到了广泛的应用，其被广泛用于维护患者安全和预防事故［5］。在对患者使用身体约束之前，会向患者及家属解释说明身体约束的目的是保护患者的安全，约束患者可以避免非计划拔管及其带来的危害，大多数患者家属同意这一观点，并认为身体约束可以确保患者安全。患者家属1：“绑（约束）起来好一些，他自己心里没数，他身上还有管子。”患者家属2：“把她手放开肯定会抓呀，如果把管子拔了肯定会更麻烦。”患者家属7：“脑子上做的手术和其他手术都不一样，我觉得可能会影响她神志，她有时候不是特别清楚，虽然讲话都知道，但是一件事情有时候会说好几遍。所以还是不能全部听她的，约束起来会安全些。”患者家属10：“肯定是要绑（约束）起来的，现在她是看也看不住的。”患者家属11：“身体约束挺好的，她意识不清楚的时候，把她绑（约束）起来，是完全正确的，万一把管子碰掉了或者夜里没看到拔掉了，不是很麻烦的吗。”

2.2 主题二：负性心理体验

2.2.1 患者家属的痛苦与无助感：研究表明身体约束会给患者造成一系列的生理伤害和心理伤害［6］，面对患者无数次要求解开约束的患者家属，其心理压力不亚于患者自己。患者家属7：“病人和家属的心情会受到影响，而且约束时间长的话，家属的心理压力就更大了。”患者家属5：“看到家人被约束起来，作为子女的这种难受，没发生在自己身上是永远都理解不了的。”

2.2.2 内疚自责，心理矛盾：虽然家属清楚实施身体约束是对患者的一种保护，但是面对患者解开约束的要求及患者自身的痛苦诉说，家属心理既自责又矛盾。患者家属1：“就是舍不得他，才做完手术，但是可以理解，为了安全，还是要绑（约束）的。”患者家属5：“看到自己爸爸把手约束起来，心理有说不出来的滋味，但是还是要理性一些，我没办法做到一直看着我爸爸头上的管子，所以还是约束一下吧。”患者家属7：“病人自己不愿意把手约束（绑）起来，她肯定是很难受的。担心我老婆睡着的时候觉得管子难受，会拔，所以只能把她手约束起来。”

2.3 主题三：家属对身体约束认知缺乏

2.3.1 使用身体约束代表病情好转：身体约束虽然是ICU常见的医疗辅助手段，但是患者家属对身体约束的了解局限于医护人员对患者的解释说明及家属自己对身体约束的理解。在采访中，一些患者家属表示理解和支持使用身体约束，这可能与患者家属缺乏医学知识有关。患者家属2：“身体约束是怕她动，她能动肯定要比不动要好，能动说明她病的没有那么重，会好。”

2.3.2 不关心是否用身体约束：神经外科重症监护室的患者病情复杂，多以突然发病为主，家属内心一时接受不了突发事件带来的生活变化，内心渴望患者疾病的快速好转，针对身体约束，不在患者家属的注意范围之内。患者家属8：“只要她能早点好，就算是能走路，不能讲话也行，回家再慢慢康复，我都是完全可以的。只要她能好，用不用身体约束都完全没有关系。”

2.4 主题四：规范身体约束的流程

2.4.1 医护人员及时评估，调整约束方案：责任护士每日交接班时，重点查看身体约束的使用情况，在输液、翻身拍背等在治疗过程中注意患者的状态，加强对不受约束患者安全和治疗的健康教育，确保替代约束计划的顺利实施。同时，要注意患者的意识状态是否改变，配合度是否减弱，定向是否受损，肌力是否恢复等，并及时调整约束方案。患者家属9：“约束的话，病人会不舒服，医护人员要及时跟进和观察。”

2.4.2 身体约束最小化策略：身体约束最小化策略，也称为身体约束减少行动，包括身体约束率低，停止不必要的身体约束，减少身体约束的范围，甚至是没有身体约束的医疗环境［7］。当前国际“减少身体约束行动”的趋势已经变得很明显，在中国，对患者使用身体约束缺乏统一标准，导致身体约束的使用率仍然很高，对于缩减身体约束时间的措施是我们今后工作的重点。患者家属6：“有人在他身边时，可以适当解开一会。如果病人自己清楚，可以戴约束手套，这样他的手可以自由活动一些，对病人也会安全。”患者家属4：“病情好转的话就不应再约束了吧。”

3 讨论

3.1 加强使用约束患者家属的心理状态管理

患者在使用身体约束时，医护人员需重视家属的认知、情感体验和家属对约束的建议。研究［8］显示，家属在身体约束知识问卷的答题中，平均答对率只有26.41%，护士在对患者进行约束前需要患者家属签署知情同意书，并加强身体约束的相关健康教育，做好患者家属的解释工作，避免家属误解。加强患者家属的心理状态管理，从而促进以人为本的整体护理。

3.2 理解并关注患者家属在患者使用身体约束时的心理反应

在本次访谈期间，经历过身体约束的患者家属提出两方面的建议：一是要求规范应用约束，二是加强人文关怀。希望医护人员能优先选择适当的替代措施，并进行连续的评估，使用约束前征求患者和家属的建议，并做好解释工作，告知患者目前的病情状况，并给予患者和家属持续的心理护理，避免或者减轻在患者使用约束期间其家属的负性心理，例如“害怕”、“无助”、“纠结”、“自责”。在临床护理工作中，医护人员应及时关注并了解患者家属的心理状况，当患者家属出现负性情绪时，及时予以针对性的心理护理，耐心倾听并给予解释，避免产生矛盾，尊重患者家属的心理需要。

3.3 做好患者家属关于身体约束知情同意的解释沟通工作

身体约束是一项医疗保护措施，既能保护患者的安全，又能防止医疗干扰的发生在我国，普遍使用的约束方式为身体约束，使用约束的科室以ICU为主，在NICU使用身体约束的对象主要是：①意识障碍的患者，GCS评分≤14分，肌力≥3级的患者；②烦躁的患者，RASS评分2～4分，SAS评分5～7分；③有重要管道的患者（腰大池引流管、脑室引流管、气管插管等）。在传统理念中，加强患者的身体约束可以有效的预防意外拔管的发生［9］。非计划性拔管（UEX）是指没有经过医护人员同意，管道被意外拔出的现象［10］。UEX不仅会增加重复置管率，引起院内的感染、延长患者住院时间，还会直接影响患者的康复，甚至会危及患者的生命［11］，UEX也是衡量护理质量的重要指标［12］。

随着实践的稳步发展，人们认识到对患者太多的约束并不利于病情的恢复，反而还会增加患者和家属的负性情绪［13］。越来越多的研究表明，身体约束不能预防非计划性拔管的发生，反而会增加其发生率［14-15］；也有研究显示：约束会诱发谵妄的发生，持续使用还会有升高谵妄的风险［16］，因此身体约束的安全性仍然需要进一步的验证。

3.4 规范身体约束的使用流程

根据我国目前医务人员的资源配置以及医疗、经济水平来评估，取消身体约束有一定的难度。为了更好的保障患者的安全、提高护理质量，需要加强医护人员对身体约束最新知识的学习，制定合理、具体的关于身体约束的使用规范和规章制度，以便于指导护理人员根据患者的病情，合理、规范的使用身体约束，减少不必要身体约束的使用。定期对护理人员进行约束相关的教育和培训，加强护士对身体约束知识的了解，会降低约束的使用率［14］；对身体约束定义和内容的了解程度是减少护理人员对患者约束策略实施的重要影响因素。有效的身体约束教育可以减少身体约束的使用，促进身体替代措施的实施［17］。临床护理人员给予患者身体约束时，需规范操作，谨慎实施，充分考虑患者及其家属真实的感受。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。