中频脉冲电刺激联合超声药物导入在神经重症患者盲插螺旋型鼻肠管中的应用

鲁艳华，史 甜

（江苏省苏北人民医院神经重症监护室，江苏扬州， 225001）

神经重症患者因重大创伤、感染导致机体处于应激状态，其身体对营养的需求远超合成代谢的过程，导致机体出现负氮平衡，代谢功能衰退，免疫功能下降，对人体造成巨大伤害。因此，早期合理有效行肠内营养支持，符合人体生理要求［1］。近年来，鼻肠管由于反流少、误吸风险低、患者舒适度高等优点已被广泛应用于急危重症患者肠内营养治疗中，优先选择幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养，对于重症反复呕吐、误吸、反流率较高的患者，具有重要意义［2-3］。神经重症病房（NICU）常用药物如镇静剂、镇痛剂、血管活性药物、肌松剂等的使用可引起胃动力降低，导致患者不能耐受经鼻胃管给予肠内营养。危重症患者进行鼻胃管喂养反流的发生率约80%，小肠内喂养的误吸率低于10%，因此幽门后喂养可降低误吸风险，为一种安全有效的肠内营养补给方式［4］。相关文献显示，新型螺旋型鼻肠管在胃肠功能正常人群中通过率为53%，而在胃动力受损的患者螺旋型鼻肠管幽门通过成功率仅29.7%～69%；国内研究者发现，使用促胃动力药物胃复安，24 h的成功率为58．3%，国外为33%～70%［5-7］。故而提升胃动力，增加胃肠蠕动是提高螺旋型鼻肠管置管成功率的重要关键点。

神经重症患者由于长期卧床，离床活动减少，肠蠕动减缓；急性发作期为缓解颅内水肿，降低颅内压，需要给予高频率、大剂量的脱水利尿剂，加上高血压脑出血者需长期使用钙离子拮抗剂，血管舒张导致胃肠蠕动能力大大减弱，便秘发生率可达到80%，所以神经重症患者对比其他病患，便秘发生率会更高［8-9］。中频脉冲电刺激联合超声药物导入近年来作为一种新型的物理治疗方法，对于临床上胃肠功能受损、胃瘫、排气排便困难及增加肠蠕动功能有一定的治疗效果；盐酸甲氧氯普胺注射液的药理机制是通过作用胃肠道中不同的受体来增加胃肠道动力。本文通过对比这两种提升胃肠动力的方法来提高神经重症患者螺旋型鼻肠管幽门后置管的成功率，改善便秘情况，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2021年2月医院神经重症监护室经鼻空肠置管行肠内营养治疗的95例患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②无置管禁忌症；③所有入选对象及其家属均签署置管授权书和知情同意书。排除标准：①对盐酸甲氧氯普胺注射液过敏者；②有癫痫病史且此次住院期间发过癫痫者；③近期有过消化道出血或手术史；④其他原因（如颅底骨折、鼻中隔弯曲或经鼻手术等）导致置管无法进行者。

95例患者中自发性脑卒中33例，蛛网膜下腔出血18例，创伤性脑损伤38例，吉兰巴雷综合征1例，烟雾病5例。采用数字随机法将其分为观察组（n=48）和对照组（n=47）。观察组男性31例，女性17例，年龄32～79岁，平均年龄（64.67±10.1）岁；对照组男性27例，女性20例，年龄41-82岁，平均年龄（61.21±10.4）岁。两组患者性别、年龄、文化程度、既往史、生活环境及基础疾病等一般资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者在置管前30 min，遵医嘱予静脉注射盐酸甲氧氯普胺10 mg，再进行螺旋型鼻肠管置管。观察组患者按照鼻肠管置管方法，当证实在胃内后，用3M胶布固定鼻肠管于鼻尖部，采用超声中频导药仪（沈阳市美辰医疗器械有限公司）给药，具体操作方法：①将耦合贴片放置脐部左右两侧，治疗头安装在止水碗的一侧，保持超声探头和止水碗充分接触。②将超声探头用PE膜固定在患者腹部，保证胃肠宁贴片和患者身体充分接触。③将绑带绕脐一圈，固定住治疗头，连接电源并开机，设备默认为：治疗时间30 min，超声波7档，电致孔10档，电导10档，频率4.2赫兹，电导开启后设备正面启动键，设备即可进入正常工作状态。工作30 min后撤去绑带和治疗头，保留特制的医用耦合凝胶贴片30 min后揭去，使药液充分渗透到机体，继续置管。

采用CH-10型复尔凯螺旋型鼻肠管［纽迪希亚制药（无锡）有限公司］置管，该鼻肠管为白色不透光聚氨酯材料，X线下可全程显影，管道长145 cm，前端具有记忆功能。置管方法采用胃内注气法，其原理是利用胃潴留将幽门口打开及胃的蠕动原理，促进鼻肠管顺利通过幽门进入小肠的留置方法。有报道显示胃内注气法可提高螺旋型、子弹头型鼻肠管盲置成功率［10］。具体操作方法：操作者戴好手套将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定，测量患者耳垂至鼻尖再至胸骨剑突的距离。患者取头高位或半坐卧位，将管道自鼻送至胃内，证实在胃内后更换体位为右侧卧位，向鼻肠管内注入6 ml/kg气体（至多不超过500 mL气体），等待1～3 min，采用捻搓法送管，距离鼻孔3～5 cm处左手托喂养管右手轻柔进管，推进力以不至于使着力点至鼻孔一段管体明显弯曲为度，正常缓慢进管过程中应感觉到轻度摩擦阻力，随着患者每次呼吸运动，喂养管将克服摩擦力而前进数毫米。如缓慢进管顺利超过75 cm，大多数管端已通过幽门，有一种突破感，应继续轻柔进管。置管深度85～95 cm在十二指肠，SAP继续置管至110～120 cm屈氏韧带。判断方法：①听诊法：快速注入20 mL空气，比较管端在不同部位气过水声强度变化：左上腹闻及在胃内；上腹中线最响亮管端在胃窦部；右上腹音调较高，管过幽门在十二指肠；左肋闻及高调气过水声音，管端在十二指肠远段或空肠上段。②回抽法：胃液：容易抽出，pH＜5；肠液：不易抽出，pH＞7，回抽液有胆汁提示在肠腔内。经腹部X线平片检查，证实管道前端到达十二指肠或空肠上段为置管成功，否则，则置管失败。

1.3 评价指标

1.3.1 置管成功率：①首次置管结果：24 h后行床边X线摄片，若通过幽门则为置管成功；若未通过幽门，则48 h后再次摄片判断，依次类推，若72 h后摄片通过幽门则为置管成功，未通过幽门则为置管失败。比较2组置管成功时间与置管成功率（记录2组置管后24 h、48 h、72 h累计置管成功例数）。②二次置管结果：对照组首次置管失败后，采用观察组方法再行置管，记录24 h、48 h、72 h二次置管成功例数及累计成功率。

1.3.2 便秘疗效评价：①显著有效：2 h内自解大便且不费力者；②有效：1 d内排出大便者；③无效：1 d以上仍未排出大便者。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首次置管结果比较

观察组72 h首次置管成功率79.17%（38/48），对照组为46.81%（22/47），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者首次置管累计成功例数比较［n（%）］

2.2 对照组二次置管情况

对照组置管72 h后摄片证实不在位25例，之后采取观察组方法进行二次置管，置管后24 h成功15（60.00%）例，置 管 后48 h累 计 成 功18（72.00%）例，置管后72h累计成功19（76.00%）例，成功率显著提升。

2.3 便秘干预效果评价

便秘干预效果评显示，观察组总有效率93.75%（45/48），高于对照组72.34（34/47），差异有统计学意义（χ2=7.774，P＜0.05）。见表2。

表3 两组患者治疗后便秘情况［n（%）］

2.4 其他并发症情况

两组患者置管中出现鼻腔黏膜渗血共5例，渗血均自行停止，无需特殊处理。未出现呼吸道置管、纵隔置管、消化道出血及消化道穿孔等严重并发症。两组胃内注气过程无反流、误吸发生。查腹部X线腹平片未见明显胃肠胀气情况。

3 讨论

神经重症患者因脑功能受损，肢体瘫痪造成自理能力缺失，由于长期卧床，可带来胃肠蠕动缓慢、便秘、营养不良等影响。用力排便可诱发老年人严重的心肺功能疾病，如高血压、冠心病、脑动脉瘤破裂等，高血压有可能造成脑血管破裂引起颅内出血。因此而有效缓解便秘、提升危重患者营养支持手段，是神经重症患者需要解决的问题之一［11］。中频脉冲电刺激联合超声药物导入的工作原理是利用超声波辐射压、离子导入及对流转运作用，将药物透过皮肤到达腹部，在局部形成浓集达到靶向治疗的目的，直接增强肠管平滑肌细胞电兴奋性，提高胃泌素水平，增加胃动力，促进肠道收缩运动，增加肠血流，改善肠管血运状态，从而促进排气排便，恢复胃肠道功能［12］。其优势是作为一种非侵入性、无创性新型给药方式，可避免口服药物在胃肠道灭活及肝脏首过效应的降解，维持恒定的血药浓度，避免注射带来的疼痛感等更易被患者接受［13］。

两组患者均可通过不同的方法提高幽门后螺旋型鼻肠管置管成功率，中频超声导药仪可经皮给药促进胃肠血流流动，加快胃肠蠕动从而提高置管成功率，而静脉推注药物则是以刺激胃肠受体来实现胃肠蠕动的，存在药物副作用如腹泻、肾功能受损等。在对照组置管效果不佳后采取中频超声导药仪也能够大概率地顺利置管。但值得一提的，在临床上通过反复置管（至少3次以上）依旧不成功的概率也是存在的，中频超声导药法并不能解决所有患者的置管难点，仅是为临床上徒手盲插鼻肠管置管提供了一个技术支持手段，对于一些高龄、本身患有胃肠道基础疾病的患者，鼻肠管置管的挑战性依然存在，这也需要在今后的临床护理实践中投入更多的时间和精力去探寻和摸索。此外，本文仅针对使用胃复安置管失败后利用中频超声导药仪进行二次置管，今后还可以考虑将二者联合应用以进一步提高鼻肠管置管成功率。因中频脉冲电刺激对电磁波有干扰，故而使用心电监护仪的患者要注意心电图变化。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。