新生儿细菌性脑膜炎的临床特征及致病菌分析*

杨 柳，王 琪，张鹏倩，孟改利，谢 云，李清红

1.西北妇女儿童医院医学检验中心，陕西西安 710061；2.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西西安 710069；3.西北妇女儿童医院新生儿科，陕西西安 710061

新生儿细菌性脑膜炎(NBM)是由不同病原体引起的严重中枢系统感染性疾病。每1万例活产婴儿中约有1～4例新生儿会罹患该病，其中早产儿和长期住院的患儿发病率更高[1]。与其他年龄段相比，脑膜炎更多发于新生儿时期，按照发病时间被定义为早发型和晚发型。患儿感染通常会导致不良结局，病死率可高达10%～15%，20%～50%的幸存者可能出现癫痫、认知缺陷、运动异常、听力和视觉损伤等后遗症[2]。新生儿脑膜炎的有效治疗依赖于早期准确的诊断，通过腰椎穿刺获取脑脊液进行细菌培养仍然是诊断NBM的金标准[3]，然而由于临床症状的非特异性，患儿家属在多数情况下不愿意进行腰椎穿刺。此外，新生儿在腰椎穿刺前接受抗菌药物治疗的比例也很大，可能降低脑脊液培养阳性率。本研究的主要目的是评估西安地区NBM发病率、发病时间、高危因素、病原菌类型及短期结局，为临床早期识别、干预，预防不良结局提供有力依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2015年1月至2019年12月西北妇女儿童医院新生儿科收治的确诊为NBM的32例患儿纳入研究。纳入标准：(1)发病时日龄≤90 d；(2)确诊标准参照《实用新生儿学》第4版[4]，具备新生儿感染和NBM临床表现和体征，脑脊液培养阳性。排除标准：(1)单个脑脊液培养出常见的皮肤定植菌(如凝固酶阴性葡萄球菌)；(2)静脉注射抗菌药物治疗时间≤4 d就完全恢复；(3)脑脊液培养真菌阳性；(4)有遗传性疾病[5]。

1.2方法 通过电子病历系统回顾性收集患儿的相关资料。(1)人口统计学信息：性别、胎龄、出生体重等；(2)临床症状和体征：发热、嗜睡、喂养不良、发绀等；(3)临床结局：治愈或死亡；(4)病原菌类型及菌株对抗菌药物的耐药率；(5)实验室检查指标。发病时间定义：早发型感染(EOD)为出生后0～6 d发生感染，晚发型感染(LOD)为出生后7～89 d发生感染[6]。

1.3统计学处理 采用Excel软件对数据进行记录和统计。

2 结 果

2.1人口统计学信息和病原菌类型 32例患儿中，65.6%(21/32)为男性，34.4%(11/32)为女性。53.1%(17/32)为早产儿，43.7%(14/32)为低体重儿(出生体重<2.5 kg)，53.1%(17/32)为剖宫产。32.3%(10/32)新生儿出生前母亲发生胎膜早破，12.9%(4/32)母亲羊水Ⅱ度以上污染。32例患儿中，21例(65.6%)为EOD，11例(34.4%)为LOD。EOD多发生于早产儿(71.4%)和低体重儿(57.1%)，足月儿(81.8%)多为LOD。患儿脑脊液培养检出的主要病原菌为大肠埃希菌(28.1%)、产单核李斯特菌(28.1%)、屎肠球菌(21.9%)和无乳链球菌(12.5%)。导致EOD的病原菌中，产单核李斯特菌检出率最高(33.3%)，屎肠球菌和大肠埃希菌的检出率均为23.8%；导致LOD的主要病原菌为大肠埃希菌和无乳链球菌，分别占36.4%和27.2%。EOD和LOD患儿的病死率分别为33.3%和9.1%。见表1。

表1 NBM患儿的人口统计学信息和病原学结果[n(%)]

2.2不同病原菌感染患儿的临床特征及实验室检测结果 感染患儿的主要临床症状为发热(51.7%)及喂养不良(20.7%)。其中，大肠埃希菌感染患儿的主要症状为发热和喂养不良(均为44.4%)，产单核李斯特菌感染患儿主要症状为发热(77.8%)，2例屎肠球菌感染患儿分别出现嗜睡及呼吸窘迫症状，1例无乳链球菌感染患儿同时出现紫绀及嗜睡症状。3例感染大肠埃希菌和1例感染屎肠球菌的患儿同时并发肺炎。治疗期间29例患儿均接受了头颅MRI检查，17例患儿(58.6%)出现神经系统症状，包括脑出血(28.1%)、脑积水(9.4%)和脑脓肿(17.2%)。与屎肠球菌及无乳链球菌相比，大肠埃希菌和产单核李斯特菌感染患儿脑积水和脑脓肿的总体发病率更高。实验室检查结果显示：除1例新生儿患有粒细胞缺乏症导致白细胞计数(<2.5×109/L)、血小板计数(<50×109/L)明显减少外，其他患儿的白细胞计数均有所增加(中位数：14.0×109/L)，C反应蛋白(CRP)水平明显升高(中位数：27.0 mg/L)；脑脊液白细胞计数明显升高(中位数：802×106/L)，葡萄糖水平明显降低(中位数：0.4 mmol/L)。产单核李斯特菌感染患儿血常规及脑脊液检查结果中白细胞计数和CRP均明显升高，无乳链球菌感染患儿脑脊液检查结果中白细胞计数和CRP升高最为明显，屎肠球菌感染患儿各项感染指标无明显升高。见表2。

表2 不同病原菌感染患儿的临床特征及实验室检测结果

2.3不同病原菌对抗菌药物的耐药率 大肠埃希菌对美罗培南全敏感，对氨苄西林、头孢噻肟、庆大霉素和头孢曲松有不同程度的耐药，耐药率分别为100.0%、55.6%、44.4%和44.4%，其中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株比例为44.4%。产单核李斯特菌对青霉素、氨苄西林和复方磺胺甲噁唑全敏感。屎肠球菌对万古霉素全敏感，对高浓度庆大霉素和氨苄西林的耐药率分别为42.9%和100.0%。无乳链球菌对青霉素、头孢曲松、万古霉素和利奈唑胺全敏感，对克林霉素全耐药。见表3。

表3 不同病原菌对抗菌药物的耐药情况[n(%)]

3 讨 论

全世界范围内新生儿死亡率有所下降，但NBM的发病率并未降低，为20%～58%，其发病率取决于感染的病原菌种类[7-8]。新生儿因其体液免疫和细胞免疫功能差、血脑屏障不完善，细菌极易穿透血脑屏障引发严重的颅内感染，导致炎症级联反应和脑细胞损伤[9-11]，其脑膜炎发病率高于其他年龄段[12]。有研究表明，NBM主要有3种感染途径[13]：一是产前感染，母亲血流感染或宫内感染，病原菌通过胎盘屏障传播给新生儿；二是产时感染，好发于早产儿，分娩时新生儿吞咽或吸入污染的羊水或含定植菌的分泌物引发感染；三是产后感染，母乳喂养(母亲乳腺炎)、脐带炎、皮肤和黏膜受损导致感染。本研究发现，胎膜早破、羊水污染、早产、低体重是引发NBM的重要因素。

NBM早期临床表现的非特异性增加了NBM诊断和治疗的难度，严重危害儿童生命和健康。本研究发现，32例NBM患儿的早期临床表现主要为发热和喂养不良，与既往的研究结论相似[14-15]。因此，当新生儿有发热、喂养不良等临床表现时应高度警惕NBM，及时采用抗菌药物进行预防并通过腰椎穿刺进行检查以明确诊断，避免漏诊和误诊，降低感染率和后遗症发生率。

脑脊液培养检出病原菌是NBM的诊断依据，其病原谱存在地域差异。有研究报道，欧美国家中，产单核李斯特菌和大肠埃希菌为常见致病菌[16]；而亚洲地区NBM致病菌多为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌，无乳链球菌感染导致的脑膜炎发病率也逐年增高[17]。在我国，NBM常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌及大肠埃希菌[18]。本研究结果发现，西安地区新生儿NBM感染的主要病原菌依次为产单核李斯特菌(33.3%)、大肠埃希菌(28.1%)和屎肠球菌(21.9%)，与欧美国家的调查结果相似[16]。产单核李斯特菌为食源性感染菌，约1/3感染的产妇呈无症状或非特异症状(发热、头痛等轻微流感样症状)[19]，其感染多与宫内感染有关，存活新生儿中约40%有严重的神经系统后遗症[20]。大肠埃希菌、屎肠球菌和无乳链球菌为生殖道常见定植菌，新生儿在经过产道时受到挤压更容易吞咽或吸入含有定植菌的分泌物从而引发感染。此外，大肠埃希菌和无乳链球菌引发的宫内感染也是导致NBM的重要原因。本研究中，EOD的主要致病菌为产单核李斯特菌和大肠埃希菌，多为产前感染及产时母婴垂直传播感染引起；LOD主要致病菌为大肠埃希菌和无乳链球菌，可能为产后母乳喂养或院内感染引起。本研究中无乳链球菌感染较低的发病率和较轻的病情可能得益于本院孕妇无乳链球菌筛查的普及和无乳链球菌定植孕妇生产时预防性使用抗菌药物(IAP)的实施[21]。

NBM的发生常起病急、病程发展迅速，脑脊液白细胞计数和蛋白质水平升高、葡萄糖水平下降对NBM诊断有提示意义。本研究中，大肠埃希菌感染患儿外周血白细胞计数和中性粒细胞百分比不升高甚至降低，可能与感染早期内毒素释放入血后，中性粒细胞黏附至毛细血管上，导致中性粒细胞相对减少有关[22]。屎肠球菌为条件致病菌，缺少重要的毒力因子，致病性低，感染者炎症相关指标无明显升高[23]。产单核李斯特菌和无乳链球菌感染患儿外周血及脑脊液白细胞计数极低或极高，与耿海峰等[24]研究报道相似。细菌性脑膜炎的病理改变大致分为急性炎症期、亚急性增生期和修复期3个时期[25]，抗菌药物使用和腰椎穿刺时的病程发展阶段不同均易导致检查结果不准确，增加NBM的诊断难度。CRP作为感染急性期的非特异性反应产物，可以用来评估机体是否受到感染和疾病是否处于活动状态[26]，但因其灵敏度和特异度较低，可作为辅助诊断指标，结合脑脊液检查提高NBM的早期诊断准确率。

药敏结果显示，44.4%的大肠埃希菌产ESBLs，对青霉素、氨苄西林全耐药，对亚胺培南全敏感。屎肠球菌对氨苄西林和庆大霉素耐药率较高，对万古霉素全敏感。产单核李斯特菌和无乳链球菌对青霉素全敏感，未发现耐药菌株，青霉素仍可作为治疗的首选药物。目前我国临床医师针对NBM通常选用头孢曲松作为预防性用药，对产ESBLs大肠埃希菌和产单核李斯特菌感染导致的NBM治疗往往无效，增加其治疗难度。因此，在选择预防性用药前可参考临床微生物实验室涂片结果，若涂片提示为革兰阴性菌可优先选择美罗培南作为治疗药物；若涂片提示为革兰阳性菌可选用氨苄西林和(或)万古霉素进行治疗，以降低治疗时间，提高治愈率。

综上所述，西安地区新生儿NBM的主要致病菌为产单核李斯特菌和大肠埃希菌，早期临床表现的非特异性和病原谱的地域差异提示临床医师应结合本地区新生儿NBM的病原学特点，优化产前预防策略，积极调整药物使用方案，降低NBM的发生率，减少患儿病死率和后遗症发生率。