心脏外科手术患者术后谵妄危险因素分析

陈蓓蓓，黄琪琪，方振红，金培峰

温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是手术后数小时至数天内发生的一种急性波动性精神状态改变，表现为注意力障碍、意识水平下降和思维紊乱[1]。心脏外科手术具有操作复杂、创伤较大的特点，由于手术过程的高应激和复杂性，接受心脏手术的患者成为发生谵妄的高危人群[2]。研究[3-4]显示，体外循环心脏手术患者POD发生率为8%～70%。POD会导致患者住院时间延长，增加病死率，严重者可降低患者的认知能力，影响生活质量，增加康复和住院费用[5]。目前尚缺乏治疗心脏手术后谵妄有效的循证方案，且缺乏其影响因素的大样本量研究[6-8]。因此，本研究分析心脏手术患者POD的发生率，探讨影响其发生POD的危险因素，旨在帮助临床筛查高风险患者，及时且有针对性的进行干预，为降低心脏外科患者术后POD发生率，优化心脏重症监护病房谵妄管理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年12月于温州医科大学附属第一医院行心脏外科手术的患者为调查对象。纳入标准：年龄≥18岁；在体外循环下行择期心脏手术；患者可正常沟通。排除标准:存在意识障碍、认知功能减退、精神疾病；术中或术后48 h内死亡或自动出院；入住心脏重症监护病房时间<24 h；重要临床资料缺失。本研究共24个自变量，根据自变量数的5～10倍估算样本量应为120～240例。本研究基于POD的发生率为20%～32%[9]，取25%进行计算，谵妄组出现120例患者时，总样本量为120÷25%=480例，考虑15%的样本流失率，最终纳入735例。本研究经温州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准审核，审批号：KY2022-R062。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集

本研究在查阅国内外期刊文献及电子病历系统的基础上自行设计调查表收集患者相关资料。主要包括术前指标：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、教育程度、糖尿病史、高血压、高脂血症、既往心血管手术史、脑血管疾病、纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、心外动脉病变等；术中指标：主动脉阻断时间、体外循环时间、术中输红细胞等；术后指标：术后输红细胞、机械通气时间等。

1.2.2研究工具

POD诊断标准采用谵妄评估量表(the Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)[10]，评估患者意识状态急性改变及波动、注意力障碍、意识水平状态、思维混乱。诊断标准为同时存在意识状态急性改变及波动和注意力障碍，再加意识水平状态或思维混乱中任意一项，则表示存在谵妄。评估时间为心脏重症监护病房，护士从术后患者麻醉苏醒后开始首次评估，每4 h一次，截止至患者转出至心脏外科病房。按是否发生POD分为谵妄组和非谵妄组。

1.2.3统计学方法

数据处理应用SPSS 23.0软件，计数资料以频数(百分比)描述，计量资料以均数±标准差或中位数(四分位间距)描述。单因素分析中分类变量采用x2检验或Fisher确切概率法进行比较；计量资料组间比较采用独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验，二元Logistic回归分析患者发生POD的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响心脏外科手术患者POD的单因素分析

本研究最终纳入735例符合条件的患者，根据CAM-ICU评分标准，谵妄组106例，发生率为14.42%，非谵妄组629例。单因素分析结果中影响心脏外科手术患者POD有统计学差异(P<0.05)的因素见表1。谵妄组与非谵妄组患者性别、高脂血症、心房颤动病史、慢性阻塞性肺部疾病病史、左心室射血分数、心功能分级、手术方式以及麻醉维持药物方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 心脏外科手术患者POD单因素分析

表1(续)

2.2 影响心脏外科手术患者POD的多因素分析

以心脏外科手术患者是否发生POD作为因变量(未发生POD=0，发生POD=1)，将单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的因素作为自变量，进行二元Logistic回归分析，自变量赋值见表2，影响心脏外科术后患者POD的独立危险因素见表3。

表2 自变量赋值

3 讨论

3.1 患者受教育程度对POD有影响

前期有研究[11]指出,较高的教育程度是谵妄的保护因素,与本研究结果相反。分析原因可能是:在本研究中患者整体受教育程度偏低,获取疾病相关信息的渠道较少，易产生对疾病的不确定感、术前紧张和焦虑情绪，影响大脑皮质及海马体功能，进而导致谵妄的发生[12]。因此，在术前为患者及家属共同提供谵妄预防和照护相关健康教育是必要的。同时术前应评估患者的受教育程度，对于教育程度偏低的患者提供早期有效的健康教育，健康教育的形式及频率应根据患者教育水平进行适当调整，以满足各级文化层次患者的需求，促进患者康复。

3.2 高龄和心外动脉病变及脑血管疾病是POD的独立危险因素

本研究结果表明：年龄≥65岁、心外动脉病变、脑血管疾病是心脏手术后发生谵妄的独立危险因素，这与其他研究[13-14]结果相似。高龄是心脏外科术后POD的独立危险因素，年龄≥65岁的患者POD的发生率为73.58%，且POD发生的风险更高。分析原因可能是因为伴随年龄增长，较多老年患者抗胆碱药物反应异常，导致POD风险增加[15-16]，且高龄常与颈动脉或颅内动脉粥样硬化并存。既往研究[17]表明有卒中史或短暂性脑缺血发作的患者，术后谵妄发生风险较高，主要原因是脑血管阻塞与脑部血流受阻，引起大脑低灌注，从而引发POD。因此心脏手术前应详细询问患者病史，尤其针对高龄且合并心外动脉病变或脑血管疾病的患者进行谵妄风险评估，将年龄≥65岁患者做为POD的重点预防对象，提前有效干预，减少POD的发生。

表3 影响心脏外科手术患者POD的Logistic分析

3.3 饮酒和术前血肌酐异常及术后输红细胞可增加POD发生率

本研究结果显示，饮酒和术前血肌酐异常患者的POD发生率更高(P<0.05)。分析原因可能与饮酒增加镇静药品使用量，而镇静药物本身可影响脑功能，也可能是由于乙醇和精神活性物质可损害脑细胞的代谢功能，使细胞相互交换信息的能力下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损进而增加谵妄发生的风险[18]。有研究[13]指出，术前血肌酐数值增高是心脏外科手术患者发生POD的独立危险因素，与本研究结果一致。原因可能是因为血肌酐异常导致大脑神经网络中断，引发急性认知功能障碍，增加患者谵妄发生率[19]。心脏外科手术后输注红细胞提示患者存在严重贫血，患者术后失血过多会导致血液稀释，血红蛋白浓度下降。研究[20]显示，当血红蛋白<60 g/L时，会影响神经突触递质传递，引起中枢神经系统损害，导致谵妄的发生。本研究结果显示,术后输注红细胞是POD发生的独立危险因素。可能是因为临床输注的血液制品保存于低温环境，其保存液的枸橼酸成分会随着时间的延长致血液中钾离子浓度升高，pH值下降，血小板和凝血因子被破坏。输注该类型血液制品可引起患者内环境紊乱，改变机体代谢，引发脑组织缺血低氧，从而导致谵妄。研究[21]指出，输注血液存储时间>14 d的患者，血液存储时间每增加1 d，患者POD的发生率增加1.01～1.13倍。因此，需加强围手术期出血的预防，采用最小化手术失血和输血对策，做好患者术前评估，维持术前生命体征平稳。