改良肘部制动装置在小儿心脏术后的应用效果分析

周琼俏，金陈娣，蒋伟红，诸纪华

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310023

心脏重症监护室(Cardiac Intensive Care Unit，CICU)患儿因病情危重、复杂，需要密集的医疗监测和支持，术后通常需要进行有创机械通气和留置多根高危导管，如心包引流管、纵隔引流管、深静脉置管、动脉置管等[1]。为预防因患儿躁动而造成的非计划性拔管和坠床等安全问题，医护人员会常规对此类患儿采取约束措施[2-4]。有研究[5]表明，普通的肘部约束对管道较多的患儿应用效果不佳，建议仍要联合应用手腕部约束。但常规四肢约束布带固定性较差，患儿在挣扎和躁动时易造成肢端血液循环障碍、肢体肿胀和关节功能障碍等并发症，影响监测血氧饱和度[6]。为遵循最小化身体约束、最大化患儿安全的原则，针对上述问题，本研究在常规四肢约束带的基础上研发了改良肘部制动装置，并应用于心脏术后患儿，效果评价较为满意，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 改良肘部制动装置的制作

改良肘部制动装置是以2根3 cm×45 cm的固定带加肘部制动装置组成，改良肘部装置外套是可拆洗消毒的全棉透气材料，内部夹层采用内部加强条支撑，采用粘贴条调节固定的松紧度。改良肘部制动装有大、中、小3个型号，分别为婴儿型：29 cm×14 cm，幼儿型：30 cm×18 cm，儿童型：31 cm×22 cm，见图1。

1.2 改良肘部装置的使用方法

依据患儿上、下臂中点连线的长度选取尺寸相匹配的约束装置，将患儿手臂伸直，使内部加强条包裹患儿手肘关节中间部位，将粘贴段捆绑于手肘关节内处，松紧以一手指为易，再将2条固定带分别固定于气垫床两边下方的栏杆上，患儿手心向上。改良肘部制动装置外观可选择多种颜色和卡通图案，见图2。

图1 改良肘部制动装置示意图

图2 改良肘部制动装置实际应用图

2 肘部约束装置的应用与效果

2.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年1月至6月在浙江大学医学院附属儿童医院CICU的200例患儿为研究对象。纳入标准：进行心脏手术的患儿；术后入住CICU的患儿；年龄1个月至14周岁。排除标准：肘部皮肤损伤或严重肘部肢体畸形者。将2021年1月至3月收治的100例心脏术后患儿纳为对照组，2021年4月至6月收治的100例心脏术后患儿纳为研究组。所有患儿及家长均知情同意，自愿参与本研究。本研究已获得医学伦理委员会批准，审批号：2022-IRB-088。

2.2 研究方法

研究组采用改良肘部制动装置。对照组采用传统的腕部约束法，采用长布条进行约束。

2.3 评价指标

2.3.1非计划拔管率

分别统计两组患儿管道意外脱落或未经医护人员同意的情况下患儿将管道拔除情况，非计划拔管人数/总人数=非计划拔管率。

2.3.2约束相关并发症发生情况

约束期间患儿约束部位出现皮肤损伤、上肢水肿、四肢末梢血液循环障碍、不良关节功能障碍、异味等约束相关的异常情况，都视为约束具的相关并发症。

2.3.3家长对患儿约束具使用的满意度

自制满意度调查问卷调查患儿家长的满意度，问卷共包括10项问题，如对约束带的外观是否满意、对约束带的透气性是否满意、对约束带的舒适度是否满意等。问卷满分100分，每项最高分为10分，最低得分1分。患儿家长的满意度分值为10项问题得分的总和，分值越高，患儿家长的满意度越高。患儿转出至病房当天，由科室宣教系统自动统一发送约束具满意度问卷发至家长手机进行填写，收回计分。

2.3.4患儿舒适度

采用舒适行为量表(Comfort Behaviour Scale)评价患儿舒适度[7]。该量表包括警觉程度、镇静程度、接受机械通气儿童的气道反应、身体活动度、肌张力和面部张力6个指标，每个指标评分1～5分，总分30分。分数越高，患儿舒适度越低，舒适行为量表Cronbach’s α系数为0.77～0.88，效度为0.63～0.71。开始约束的4 h后进行评估，每4 h评估1次，由组长每天统一收回并记录当天第1次评分。

2.3.5约束时长

为入住CICU期间患儿的约束具使用总时长。

2.4 数据收集方法

护士长统一指导和培训两种约束具的正确使用方法，均采用常规身体约束使用记录单，并将约束告知家长知情同意，开具约束医嘱。护理记录单包括约束原因和时间，每班评估1次。护理评估单包括每2 h解除约束3～5 min，每1 h记录皮肤的情况和肢体的情况，24 h后根据约束具使用标准重新开具医嘱。针对约束具并发症情况，在电脑评估单内进行记录。

2.5 统计学方法

采用SPSS 26.0对数据进行统计分析，计数资料采用例(%)表示，两组间计数资料采用Fisher精确检验。计量资料呈正态分布的以均数±标准差表示，不满足正态分布的以中位数和四分位间距表示。两组组间比较时，满足正态分布且方差齐者的计量资料均采用t检验，非正态分布的计量资料采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

研究组患儿男53例、女47例，平均年龄16(7，34)个月；室间隔缺损70例，房间隔缺损17例，其他疾病13例。对照组患儿男41例、女59例；平均年龄15(6，27)个月；室间隔缺损66例，房间隔缺损16例，其他疾病18例。两组患儿一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3.1 两组约束具并发症情况比较

Fisher精确检验显示，两组患儿上肢水肿、血液循环障碍、不良关节功能障碍差异有统计学意义(P<0.05)。皮肤损伤、出汗异味差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿约束并发症的发生率比较 例(%)

3.2 两组约束具家长满意度和患儿舒适度比较

两组患儿家长满意度和患儿舒适度比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿家长满意度和患儿舒适度比较

3.3 两组约束具约束时长和非计划拔管率的比较

两组患儿约束时长和非计划拔管率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 患儿约束时长和非计划拔管率的比较(n=100)

4 体会

4.1 改良肘部制动装置有效减少约束肢体并发症的发生

本研究结果显示，研究组的上肢水肿发生率、血液循环障碍的发生率、不良关节功能障碍发生率都低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。本研究改良的肘部制动装置可以根据患儿手臂的差异性选择适宜的宽度，其面料柔软、纯棉，网格状的镂空样式，增加了舒适度和透气性；改良肘部制动装置增大了与患儿肢体的受力面积，减少肢体摩擦和垂直压力，减少了皮肤损伤的发生；肘关节留有活动度，可避免上肢水肿的发生；改良肘部制动装置并未对患儿的四肢末梢进行约束，指关节活动度改善，可防止因约束造成的末梢血液循环障碍， 便于监测指氧饱和度；观察约束部位时，无需弯腰解开固定在床档的长带，只需打开肘部，方便快捷。本研究结果显示,约束具使用后皮肤损伤、出汗异味差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是研究组和对照组约束装置都是全棉面料,皮肤损伤的主要原因是先天性心脏病术后循环功能差、骨隆突处压力性损伤更加明显。同时，出汗与异味和患儿的不同年龄新陈代谢、不同季节皮肤环境差异、个体皮肤状态不同有关。

4.2 改良肘部制动装置提高患儿的约束舒适度和家长满意度

改善患儿舒适度和提高家长满意度是优质护理的重要组成部分。本研究结果显示，研究组的患儿舒适度评分明显低于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.001)。说明本研究的改良肘部制动装置可提高患儿的约束舒适度。改良肘部制动装置在保证医疗安全的前提下减少患儿的约束部位，以提高约束舒适度，改善因约束抵抗而产生的人机对抗、约束部位皮肤受损。从表2可看出，研究组的家长满意度明显高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.001)。这可能由于改良肘部制动装置的应用提高了患儿的约束舒适度和减少了约束并发症，进而减少因约束而引起的医患纠纷，约束具材料和外观上更加新颖，提高了患儿家长的满意度。

4.3 改良肘部制动装置能有效预防非计划拔管的发生和缩减约束时长

非计划性拔管是评价医院护理管理质量的一项重要敏感指标[8]。非计划性拔管的发生不仅增加患儿的痛苦，占用医疗资源，增加社会经济负担，严重者甚至威胁患儿的生命安全[9]。传统的腕部约束因患儿骨龄发育拳腕比较小的特点容易挣脱，易发生非计划拔管[10]。本研究通过改良肘部制动装置对患儿实施改善肘部制动联合缩减双下肢的约束方案，结果显示研究组未发生非计划拔管，而对照组发生非计划拔管共有6例，两组差异有统计学意义(P<0.05)。传统的约束具对患儿上肢进行约束，但仍存在躁动坐起、约束具松脱等问题，增加了护理不良事件发生率和患儿治疗住院时间[11]。本研究中研究组约束时长短于对照组。研究[12]发现ICU术后、管道较多的情况下，短期使身体约束率降低的难度较大，但通过改良约束方案可缩短约束时长。患儿应用改良肘部制动装置约束后舒适度提高，减少术后因躁动而进行的二次镇静，且清醒后更早停止约束。在患儿减少约束部位后，改善因挣扎而照成的非计划拔管，使患儿更早的配合治疗解除约束。