瑞马唑仑对颅内动脉瘤介入治疗围手术期血流动力学的影响

张维义 哈思远 苑广超 王 芳 夏 维

颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，目前多采用介入治疗，围手术期动脉瘤再次破裂是导致病人死亡的重要原因[1，2]。因此，颅内动脉瘤介入治疗围手术期要求血流动力学稳定[3]。瑞马唑仑是一种新型的苯二氮类药物，具有诱导速度快、恢复速度快、血流动力学稳定、呼吸抑制作用小等优点[4～7]。本文探讨瑞马唑仑对颅内动脉瘤介入治疗围手术期血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：年龄18～75岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；术前Hunt-Hess分级3级及以下；有介入手术指征；既往无颅脑手术史；自愿参与本研究。排除标准：术前存在精神疾病；合并严重原发性高血压、冠心病、肺部疾病或其他严重系统性疾病；术后需要使用机械通气。

1.2 研究对象2022年4月至2022年6月前瞻性收集颅内动脉瘤66例。根据瑞马唑仑剂量分为三组：低剂量组[0.3 μg/(kg·min)]、中剂量组[0.45 μg/(kg·min)]和高剂量组[0.6 μg/(kg·min)]。三组基本资料无统计学差异（表1；P＞0.05）。本研究通过武汉市中医院医学伦理委员会审批，向受试者及家属告知研究具体情况，获得同意并签署知情同意书。

表1 三组基线资料比较

1.3 麻醉方法 术前禁食8 h，其余按照ERAS标准准备。送入手术室后，常规开放静脉通道，监测生命体征，包括ECG、NBP、SpO2、EtCO2及BIS值。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监测有创血压（ABP）。麻醉诱导均给予依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）和罗库溴铵（0.6 mg/kg）。诱导常规后，置入一次性喉罩，使用听诊及呼气末二氧化碳等方法确认喉罩处于正确位置，气囊压控制在25～30 cmH2O后，连接呼吸机进行机械通气（潮气量6～8 ml/kg，频率8～12 次/min，维 持 呼 气 末 二 氧 化 碳 分 压30～35 mmHg）。术中使用静脉麻醉维持，静脉泵注瑞马唑仑及瑞芬太尼，根据需要追加罗库溴铵（每次0.2～0.3 mg/kg）。术中根据血压波动，使用去甲肾上腺素0.01～0.1 μg（kg·min）维持正常血压。为避免颅内血管痉挛，诱导后即开始静脉泵注尼莫地平[20 μg(kg·h)]。停止静脉泵注瑞马唑仑及瑞芬太尼，待BIS 值恢复至80以上时，给予舒更葡糖钠（2 mg/kg）。待意识及自主呼吸恢复后，拔除喉罩。意识、心电图、血压、氧饱和度及呼气末二氧化碳分压正常后，送术后苏醒室。

1.4 观察指标 记录麻醉诱导前（T0）、置入喉罩时（T1）、栓塞时（T2）、术毕5 min（T3）和术毕30 min（T4）血流动力学指标，包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度SpO2、呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide，EtCO2）。记录手术时间、苏醒时间及术中使用去甲肾上腺素总量。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0软件分析；正态分布计量资料以x±s表示，应用重复测量资料方差分析和t检验；计数资料应用χ2检验；非正态分布计量资料采用Kruskal-Wallis H 检验和Mann-Whitney U 检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血流动力学比较 三组HR、SpO2和EtCO2均无统计学差异（P＞0.05，表2）。T2时，高剂量组MAP明显降低（P＜0.05，表2）；T4 时，低剂量组MAP 明显增高（P＜0.05，表2）。

表2 三组围手术期血流动力学指标比较

2.2 围手术期情况比较 三组手术时间和苏醒时间均无统计学差异（P＞0.05，表3），低剂量组去甲肾上腺素用量明显降低（P＜0.05，表3）。

表3 三组手术时间、苏醒时间、术中去甲肾上腺素用量的比较

3 讨论

颅内动脉瘤介入治疗创伤小，术后恢复快，围手术期并发症少，逐渐成为首选的治疗方法。颅内动脉瘤介入治疗的麻醉需要维持足够的镇静，降低应激反应，保持血流动力学稳定，同时尽快苏醒[8]。瑞马唑仑是一种新型短效苯二氮类麻醉药物，能够靶向结合杏仁核与网状系统中的γ氨基丁酸A受体，改变氯离子通道的构象，产生中枢神经系统的抑制作用，所以瑞马唑仑能在快速麻醉的同时稳定血流动力学，苏醒速度快，对呼吸的抑制作用较小。同时，瑞马唑仑通过非特异性血浆酯酶水解，因此代谢过程不依赖肝肾功能，半衰期不受输注时间的影响，代谢物几乎没有任何药理作用，还能被氟马西尼迅速拮抗[9，10]。本文结果显示，术中使用0.3～0.6 μg·(kg·min)瑞马唑仑，血流动力学仍保持稳定，能满足颅内动脉瘤术中麻醉维持的需要；但是，较高剂量[0.45～0.6 μg/(kg·min)]的瑞马唑仑会增加术中去甲肾上腺素使用量。

总之，颅内动脉瘤介入术中麻醉维持时，静脉输注瑞马唑仑[0.3～0.6 μg/(kg·min)]，能保持血流动力学平稳，处于正常麻醉深度。