颅内破裂动脉瘤血管内介入治疗时机的选择及其对病人预后的影响

黄德俊 孙阳阳 万 定 冯 进 杨振兴 李小龙 尹 姬

颅内动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的主要原因，病死率、致残率高[1～6]。随着介入技术和材料的发展，血管内栓塞已成为颅内动脉瘤的主要治疗方式[7，8]。本文探讨颅内破裂动脉瘤血管内介入术后预后的影响因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 纳入标准：①DSA 确诊为颅内动脉瘤；②CT发现蛛网膜下腔出血或腰椎穿刺术发现血性脑脊液；③采用血管内介入治疗。排除标准：①合并重要器官功能衰竭、脑梗死；②合并脑血管畸形；③合并颅脑损伤；④未破裂动脉瘤；③失访，或随访不足半年（但半年内死亡病人纳入）。本研究获宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（2020-641），所有病人或家属知情同意并签署治疗知情同意书。

1.2 研究对象回顾性分析2018年1月至2020年6月收治的158例颅内破裂动脉瘤的临床资料，排除4例未破裂巨大动脉瘤和5 例失访，最终符合纳入标准的149例，其中男57例，女92例；年龄26～84岁，平均（56.1±11.1）岁；术前Fisher 分级Ⅰ～Ⅱ级110 例，Ⅲ～Ⅳ级39例；术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级110例，Ⅳ～Ⅴ级39 例。动脉瘤最大径（5.71±3.01）mm，瘤颈（3.68±1.86）mm。手术时机分为超早期（≤24 h）、早期（24～72 h）、延迟期（72 h～7 d）和晚期（＞7 d）。载瘤动脉痉挛定义：DSA显示载瘤动脉管腔狭窄，其中≥25%为中、重度，＜25%为轻度。

1.3 治疗方法 术前静脉滴注甘露醇（2 g/kg）、持续静脉泵入尼莫地平[0.5 μg/(kg·min)]、静脉滴注丙戊酸钠[（20～30 mg/(kg·d)]。术前DSA 评估动脉瘤大小、形态及位置并制定手术方案，判断是否存在载瘤动脉痉挛。全麻后，行股动脉穿刺，选取合适角度后，置换6F导引导管推送到适当位置。塑形的微导管头端在微导丝引导下缓慢送至动脉瘤体内1/3～1/2 处。撤出微导丝后，选择相应匹配的可电解脱弹簧圈，填塞动脉瘤腔，必要时应用支架或球囊辅助。CT显示明显的蛛网膜下腔出血或脑室出血者，术后即行腰大池持续引流7～14 d。

1.4 术后随访与预后评估方法 术后随访6 个月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分评估预后，其中0～2 分为预后良好，3～6 分为预后不良。

1.5 统计学方法 使用SPSS 21.0软件分析；正态分布计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验；等级资料采用秩和检验；采用多因素logistic回归模型分析预后危险因素；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况 术后6 个月，110 例（73.8%）预后良好；39 例（26.2%）预后不良，其中死亡12 例。本文149例中，早期手术96例，晚期手术53例。早期手术预后良好率（82.3%，79/96）明显高于晚期手术（55.4%，31/56；P＜0.05）。

2.2 预后影响因素 单因素分析显示，术前Hunt-Hess分级、术前Fisher分级、动脉瘤大小、手术时机、术前载瘤动脉痉挛、动脉瘤再破裂、脑积水、癫痫、脑疝与术后6个月预后有关（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回归分析显示，脑疝、术前Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级、载瘤动脉中重度痉挛、动脉瘤再破裂以及晚期手术是颅内破裂动脉瘤预后不良的独立危险因素（P＜0.05，表2）。

表1 本文149例颅内破裂动脉瘤血管内介入术后预后影响因素的单因素分析

表2 本文149 例颅内破裂动脉瘤血管内介入术后预后影响因素的多因素logistic回归分析

3 讨论

本文多因素logistic 分析结果表明，脑疝、术前Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级级、载瘤动脉痉挛、动脉瘤再破裂以及晚期手术是颅内破裂动脉瘤预后不良的独立危险因素。这与既往研究类似[9]。目前，aSAH倾向于早期手术已基本达成了共识[10]，本文≤72 h手术病人预后较好。动脉瘤破裂导致脑损伤的病理机制复杂[11]，主要包括颅内压增高、脑水肿和血脑屏障破坏，建议超早期手术治疗[12]。理论上，超早期手术最有益于病人预后，但是超早期手术预后与早期手术相比，没有表现明显的优越性。这可能与早期脑损伤和超早期栓塞的并发症共同参与脑缺血形成相关[13]。此外，出血初始阶段常伴随脑血管痉挛，与不良预后密切相关[14]。

既往研究认为，Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤先保守治疗，再行血管内治疗，6个月预后优于超早期行血管内介入术[15]。但Zhao 等[14]认为，高级别颅内动脉瘤超早期手术预后较好。早期观点不支持早期手术的主要原因是脑肿胀增加手术的困难和术中动脉瘤易破裂。秦尚振等[16]认为Hunt-Hess 分级为Ⅳ级动脉瘤，血管痉挛严重时，应保守治疗，待病情好转后再考虑手术治疗。但随着医疗技术与经验的提高，尤其对于血管内治疗而言，早期和晚期面临的手术技术难度无差别。这有可能与动脉瘤破裂1周后，颅内压增高或脑组织水肿高峰期逐渐好转及脑血管痉挛改善导致的幸存者偏倚相关。

总之，颅内破裂动脉瘤，早期血管内介入治疗可改善病人的预后。