膝骨性关节炎患者血清与关节液中炎症指标水平差异及尪痹片的治疗作用研究

邓亚男

(郑州市第二人民医院 中医科，河南 郑州 450000)

膝骨关节炎(OA)发生人群多为中老年人，临床主要表现为关节肿胀、疼痛、弹响、屈伸活动受限等症状，该病是一种膝关节软骨退行性病变，但病变部位不仅仅局限于膝关节软骨，还可能存在滑膜、肌肉、韧带及软骨下骨的整体病变。因此，此疾病晚期患者常因关节严重变形、活动受限而行动不便，难以正常工作生活，进而造成其生活质量下降[1]。另有研究[2]证明，OA由关节软骨退行改变导致并不完全正确，而是由压力使膝关节软骨细胞受损，引起炎性细胞因子分泌从而导致软骨及其周围组织炎性介质增加。目前广泛认同OA病变与炎症因子过量表达有关[3]，但OA患者血清与关节液中炎症因子水平是否存在差异却鲜有报道。尪痹片已被收录进扶正祛湿类国家基本药物目录，有研究[4]证实，其治疗OA有明确疗效，可在12周内逐步改善患者膝关节疼痛等临床症状，并降低患者外周血炎症因子的表达，且安全性良好，但研究中仅进行了尪痹片治疗OA的临床观察，对入组患者关节液中炎症因子的影响尚未见相关报道。本研究旨在探讨OA患者血清与关节液中炎症水平差异，并观察尪痹片治疗OA的临床疗效及对血清、关节液中炎症因子的影响，为临床应用尪痹片治疗OA补充理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年4月至2021年4月郑州市第二人民医院体检中心的90例健康志愿者为健康组，中医科收治的90例OA患者为OA组；健康组男48例，女42例；年龄33～75岁，平均(53.26±10.31)岁；OA组男38例，女52例；年龄32～72岁，平均(53.85±10.81)岁；两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。OA组采用单双数法分为观察组及对照组，观察组男21例，女24例；年龄22～70岁，平均(53.15±6.55)岁，病程1～10年，平均(6.28±1.73)年。对照组男19例，女26例；年龄34～72岁，平均(54.16±7.62)岁，病程1～12年，平均(6.54±1.94)年。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，均备临床研究比较基础。本研究经郑州市第二人民医院伦理委员会专家表决后通过。

纳入标准：(1)符合《骨关节炎诊疗指南(2019版)》[5]规定的诊断标准，对于双侧膝关节均存在OA患者，选取病情较重侧作为本研究观察患肢；(2)符合《中医病证诊断疗效标准》[6]诊断标准；(3)30岁≤年龄＜75岁；(4)OA正处于发作期；(5)对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

排除标准：(1)存在严重肝肾功能不全的患者；(2)患有恶性肿瘤者；(3)过敏体质者；(4)妊娠期和哺乳期妇女；(5)精神障碍者；(6)其他疾病引起膝关节病变者；(7)存在沟通障碍者；(8)伴有结缔组织病者；(9)治疗过程中出现严重药物过敏需停止治疗者；(10)近3个月参加其他中药或中成药治疗OA研究项目者。

1.2 方法

对照组给与盐酸氨基葡萄糖胶囊(批号：H20143326，规格：0.48 g*20粒，生产厂家：浙江诚意药业)口服，1次/粒，2次/d。观察组给予尪痹片(批号：国药准字Z20044066，规格：0.5g*48片，生产厂家：辽宁好护士药业)口服，8片/次，3次/d；两组均治疗12周。

1.3 观察指标

(1)炎症指标检测：抽取入组患者分别在治疗前与治疗后，静脉抽取入组患者静脉血3 mL(无需空腹)置于促凝管中，3 000 r/min条件下离心10 min，抽取上层分离血清，将血清样本装入EP管中，待集中检测；穿刺抽取膝关节液3 mL送至郑州市第二人民医院检验科检验，2 000 r/min条件下离心10 min，使用移液器抽取上层无杂质关节液样本，使用移液器装入EP管中，待集中检测。采用免疫比浊法对高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平进行检测，采用酶联免疫夹心法首先对健康组及OA组患者血清及关节液样本中白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平进行检测(试剂盒购自Abcam公司，货号分别为ab259381，ab213467)。OA组患者分为观察组及对照组，经治疗12周后，对患者血清及关节液样本中hs-CRP、IL-6、TNF-α水平进行检测，样本采集、制作、检测方法同前。

(2)膝关节WOMAC评分[7]：WOMAC通过疼痛、僵硬、关节活动功能三大方面评估膝关节总体情况，每项问答有0、1、2、3四项分值选项，“0分”代表无，“1分”代表轻度，“2分”代表中度，“3分”代表重度，各项分值综合相加后总分越低，代表膝关节整体功能更健康。

(3)临床疗效评估：根据膝关节功能评定量表(HSS)[8]评分对比两组患者临床效果，HSS通过疼痛、关节功能、活动度、屈曲畸形、肌力及关节稳定性六个方面综合评估，满分100分。评分≥85分为“优”，60分≤评分＜85分为“良”，评分＜60分为“差”。临床有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

(4)不良反应分析：观察入组患者治疗前后药物相关不良反应发生情况，包括腹泻、腹胀、失眠、嗜睡、恶心、呕吐、皮疹、皮肤瘙痒等症状。

1.4 统计学处理

所有数据应用Graphpad 6.0软件分析，符合正态分布数据采用±s表示，组间及治疗前后比较采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血清及关节液炎症指标变化情况比较

OA组与健康组相比较，血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平差异无统计学意义(P＞0.05)；与健康组比较，OA组血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组血清及关节液炎症指标变化情况比较(± s )

表1 两组血清及关节液炎症指标变化情况比较(± s )

组别 例数 hs-CRP/(mg·L-1) IL-6/(μg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)血清 关节液 血清 关节液 血清 关节液OA组 90 37.56±3.15 52.23±5.21 2.24±0.21 3.18±0.31 3.76±0.36 4.53±0.45健康组 90 8.12±0.87 9.24±0.91 0.37±0.02 0.41±0.03 1.35±0.01 1.55±0.02 t 53.291 48.084 52.439 52.624 39.586 39.142 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.000 ＜0.001

2.2 两组患者WOMAC评分情况比较

治疗前观察组与对照组比较，WOMAC评分差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组与对照组患者WOMAC评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；与对照组治疗后比较，观察组WOMAC评分降低趋势更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者WOMAC评分情况比较(± s )

表2 两组患者WOMAC评分情况比较(± s )

单位：分组别 例数 WOMAC评分治疗前 治疗后观察组 45 44.53±6.35 26.62±4.67对照组 45 43.94±7.14 31.38±6.79 t 0.305 2.619 P 0.761 0.011

2.3 两组患者临床疗效比较

观察组临床有效率比对照组明显增高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4 两组患者血清炎症指标变化情况比较

治疗前观察组与对照组比较，血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组与对照组血清及关节液hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；与对照组治疗后比较，观察组血清及关节液hs-CRP、IL-6和TNF-α水平降低更为明显，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4、表5。

表4 两组患者血清炎症指标变化情况比较(± s )

表4 两组患者血清炎症指标变化情况比较(± s )

注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。

组别 例数 hs-CRP/(mg·L-1) IL-6/(μg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 46.56±11.15 13.23±1.18① 2.25±0.01 0.38±0.03① 4.55±0.41 1.52±0.01①对照组 45 47.62±10.17 23.13±3.16① 2.27±0.03 1.41±0.12① 4.32±0.38 2.64±0.02①t 4.051 17.365 1.042 49.26 0.632 29.646 P 0.624 ＜0.001 0.105 ＜0.001 0.751 ＜0.001

表5 观察组与对照组患者关节液炎症指标变化情况(± s )

表5 观察组与对照组患者关节液炎症指标变化情况(± s )

注：与本组治疗前比较，①P＜0.05。

组别 例数 hs-CRP/(mg·L-1) IL-6/(μg·L-1) TNF-α/(μg·L-1)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 45 57.54±5.71 15.23±1.41① 2.87±0.01 0.42±0.04① 5.87±0.05 1.62±0.01①对照组 45 56.88±5.32 28.16±2.64① 2.79±0.02 1.67±0.01① 5.94±0.04 2.97±0.03①t 0.576 28.981 1.038 20.349 1.047 28.741 P 0.572 ＜0.001 0.815 ＜0.001 0.302 ＜0.001

2.5 两组不良反应比较

两组患者经12周治疗后，均未出现药物相关不良反应。

3 讨 论

OA发病主要与关节软骨及软骨下骨受到的压力和磨损有关。有研究证明[9-10]，压力和磨损会造成膝软骨损伤，从而导致炎性蛋白分泌增强，抑制炎性因子减少，使IL-6和TNF-α水平升高，IL-6和TNF-α水平升高又会直接刺激滑膜本身释放炎症因子，加速膝关节软骨损害。如治疗不及时得当，如此反复，最终会导致患者软骨破坏、滑膜炎症、骨硬化和骨赘形成等膝骨性关节炎病变。而OA所致的疼痛，目前则认为主要与关节炎症、结构损伤后刺激疼痛感受器增敏有关，并且随着软骨的丢失而加重炎症，形成恶性循环[11-12]。本研究首先纳入90例健康志愿者及90例OA患者，经研究表明，OA组患者血清和膝关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平较健康组高。分析原因认为OA患者软骨细胞受不同因素作用会释放炎性因子，引起软骨细胞受损，使局部炎症因子升高，且明显高于血清水平，推测可能膝关节液中炎症因子可能通过体液渗透，进入外周血。因此，关节液局部炎症因子及血清中炎症因子均对OA疾病的诊断和疾病进展程度具有一定的参考意义。

尪痹片由熟地黄、生地黄、淫羊藿、续断、狗脊、羊骨、伸筋草、红花、独活、防风、威灵仙、皂刺、附子、白芍、知母、桂枝组成，是全国名老中医焦淑德教授治疗OA及类风湿性关节炎的经验结晶。其中生地黄、熟地黄补肝肾、益精血，为方中君药；续断、淫羊藿、附子、威灵仙等祛痰湿、通经络、强筋骨，桂枝温经通脉，红花活血消瘀，共为臣药；知母、白芍养血荣筋，并抑制诸药温燥之性。全方具有补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络作用，用于症见肌肉、关节疼痛、局部肿大、僵硬畸形和屈伸不利，因肝肾不足，风湿阻络、瘀血痹阻所致的痹证。既往研究[13]显示，尪痹片治疗OA安全有效，可在12周内迅速改善患者膝关节肿胀、疼痛、屈伸不利等症状，且疗效及有效率均优于盐酸氨基葡萄糖。本研究将90例OA患者分别给予尪痹片和盐酸氨基葡萄糖胶囊进行治疗，并观察患者治疗前后WOMAC评分变化情况，结果显示两组患者治疗后WOMAC评分均较治疗前降低。这表明两组患者治疗后膝关节疼痛程度、肿胀程度、运动受限程度均有所缓解，说明尪痹片与盐酸氨基葡萄糖均可在一定程度上加速OA患者膝关节软骨的损伤。而两组患者治疗后相比较发现，服用尪痹片治疗患者其WOMAC评分较应用盐酸氨基葡萄糖治疗患者降低趋势更加明显，且观察组临床有效率(91.11%)明显高于对照组(66.67%)。分析其原因认为，盐酸氨基葡萄糖治疗OA的机制单一，仅通过加速软骨再生，即可促进软骨细胞分裂，保护软骨正常结构，减少患者膝关节软骨下骨之间的摩擦损伤，从而减轻局部炎症反应，抑制炎症因子形成，改善患者病情[14]。而尪痹片则通过补益肝肾，使骨化生得以继，养血荣筋，改善屈伸不利，散邪活血，通络止痛，进行整体调节，可对软骨再生及整个机体状态进行调整，从而改善患者临床症状。

炎症反应是导致OA患者疾病进展及出现膝关节疼痛的根本原因之一。hs-CRP虽非针对OA的特异性炎症蛋白，但已被证实在OA患者血清中呈高表达，对OA病情进展程度具有较高参考价值[15]。有研究[16]报道，TNF-α及IL-6可增加感觉神经元传导兴奋，激活感觉神经，对疼痛更为敏感，可加重患者慢性疼痛。目前，临床对患者进行炎症水平评估时，大多对患者外周血中炎症因子或炎症相关因子进行检测，但外周血炎症指标仅能反应病变部分炎症变化趋势或程度。OA患者病变为膝关节，且关节腔内并无血供，关节内软骨细胞靠组织液渗透代谢，因此，关节液内炎症相关因子的表达更可直接体现患处的炎症严重程度。大多数治疗OA的临床研究[17-18]中，对治疗前后炎症反应的评估采用的样本均为血清或血浆，虽然也可在一定程度上体现炎症因子治疗前后水平变化，但并不能对膝关节局炎症反应进行直接体现。本研究观察OA患者治疗前后血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平变化，结果显示，两组患者经治疗后，血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α水平均降低，应用尪痹片治疗OA患者上述炎症水平指标降低趋势更为明显，且从血清及关节液两种检测样本中直接进行炎症因子体现结果的准确性，均说明尪痹片除可加速患者膝关节软骨再生作用外，还具有良好的抗炎效果，这与邓彦俊[19]研究结果相似。IL-6可通过transsignaling信号通路上调CaV3.2T型钙通道表达，从而敏化患者外周背神经节，导致其产生疼痛敏感性[20]，也可能因为尪痹片良好的抗炎效果，降低了患者感觉神经元传导兴奋性，从而降低患者痛敏性，改善临床症状，恢复膝关节功能。两组患者经12周治疗后，均未出现药物相关不良反应。

综上所述，膝骨性关节炎患者血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α炎性因子明显高于健康人群，而尪痹片治疗膝骨性关节炎安全有效，可有效降低血清及关节液中hs-CRP、IL-6和TNF-α炎炎症因子水平，且具有良好的抗炎作用，这可能是其有效治疗OA的作用机制之一。