瘢痕子宫再次妊娠孕妇终止妊娠的方式选择研究

李松丽

(南阳市中心医院 产科，河南 南阳 473000)

剖宫产率呈现逐年上升趋势，国内剖宫产率已经达到40%以上，部分地区已经超过50%[1]。虽剖宫产是确保高危妊娠孕妇及新生儿生命安全的一项重要技术，但该书易使孕妇产生瘢痕子宫。瘢痕子宫由既往子宫进行手术留下瘢痕形成，可由妊娠剖宫产与子宫肌瘤切除手术等引起[2]。瘢痕子宫再次妊娠的孕妇存在一定子宫破裂及大出血风险，会严重威胁到母婴安全。因此，合理选取终止妊娠方式对减少并发症发生、确保母婴双方生命安全有着重要意义。以往人们普遍存在一次剖宫产、永远剖宫产的观点，但伴随医学技术不断进步，瘢痕子宫再次妊娠孕妇的阴道分娩安全性明显提升。因较多瘢痕子宫患者的子宫瘢痕位置较为薄弱，采取阴道分娩终止妊娠依旧存在较大风险[3]。还有研究认为[4]，对瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，采取阴道分娩的方式终止妊娠较剖宫产能改善分娩结局，减少母婴并发症发生。当前临床有关瘢痕子宫孕妇再次妊娠时终止妊娠方式的选取仍存在一定争议。为此，本文现对南阳市中心医院收治的96例晚期妊娠瘢痕子宫孕妇的临床资料开展回顾性分析，探讨该类孕妇终止妊娠时的方式选择，具体内容如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2019年1月至2021年12月收治的96例晚期妊娠瘢痕子宫孕妇的临床资料，结合不同终止妊娠方式分成对照组50例和观察组46例。对照组年龄25～38岁，平均(30.14±3.68)岁；孕周37～42周，平均(39.70±1.25)周；孕次1～7次，平均(3.15±0.56)次；产次1～3次，平均(1.68±0.42)次；妊娠距离上次分娩的时间1～8年，平均(4.65±1.20)年。观察组年龄24～38岁，平均(30.26±3.50)年；孕周37～41周，平均(39.56±1.38)周；孕次1～6次，平均(3.02±0.64)次；产次1～4次，平均(1.75±0.56)次；妊娠距离上次分娩时间2～7年，平均(4.42±1.30)年。两组各项资料相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准[5]：(1)观察组在B超下评定子宫瘢痕的愈合状态，孕37周时的子宫下段厚度在3.5 mm以上，且子宫下段回声层次的连续性佳，提示愈合情况良好；对照组子宫下段厚度未达到3.5 mm，且子宫下段回声层次缺乏连续性或加压期间可发现局部存在胎儿或羊膜腔隆起，说明愈合情况不佳；(2)均是单胎、头位、足月妊娠；(3)临床资料无缺失。

排除标准：(1)多胎或者双胞胎；(2)重要脏器或者系统存在重度病变者；(3)伴重度产科疾病或内科并发症者；(4)伴传染性疾病者；(5)神志异常或者存在神经系统病者。

1.2 方法

观察组在适宜时机经阴道试产终止妊娠，阴道试产孕妇需要满足下列条件：(1)仅存在1次剖宫产手术史；(2)前1次剖宫产距离现在时间超过2年；(3)前1次剖宫产为子宫下段横切口，同时切口的愈合状态良好；(4)B超图像提示子宫下段的疤痕愈合较好，且厚度在3.5 mm以上；(5)无剖宫产有关指征；(6)头盆对称，同时胎儿的体重在3 500 g以下；(7)宫颈成熟度Bisshop得分在7分以上；(8)产妇和家属均自愿和同意采取阴道分娩方式。同时需做好剖宫产有关手术准备工作，在必要情况下紧急开展剖宫产手术，阴道试产期间需要医护人员严密监测产妇的产程、子宫收缩、胎心以及子宫下段等各方面情况，在必要情况下予以心电监护；待产妇的宫口开全之后，尽量缩短其第二产程，并合理开展助产，能有效防止第二产程期间宫缩强烈引发的瘢痕破裂，结合实际需要能予以阴道助产，若手术过程中产妇存在先兆子宫破裂或者胎儿宫内窘迫等紧急情况，需要立即将阴道试产停止，转变为急诊剖宫产。

对照组在适宜时机采取剖宫产终止妊娠，剖宫产孕妇需要满足下列条件：(1)本次剖宫产离前次剖宫产的时间未超出2年；(2)产妇存在明确剖宫产指征；(3)B超显示产妇的子宫下段比较薄弱，同时厚度在3.5 mm以下；(4)产妇存在子宫破裂有关前兆表现；(5)产妇和家属均自愿采取剖宫产。进行常规子宫下段剖宫产，操作步骤如下：在耻骨联合的上方两横指位置做一横切口，切口长度是10 cm，逐层将皮肤以及皮下各层切开。到达腹腔中，将子宫膀胱的反折腹膜向上提起，于反折腹膜的下方1～2 cm做长度12 cm左右弧形切口，切开反折腹膜之后，先朝上方游离至反折位置，以便最后开展缝合处理，后沿着膀胱宫颈间的疏松结缔组织平面，采取手指往下方轻轻剥离膀胱大约4～5 cm，往两侧游离到近子宫侧缘位置，使子宫下段显露。牵开膀胱，于距离反折切开处的下方2～3 cm，做一长度3 cm左右的横切口。采取手术刀慢慢将子宫下段的肌壁切开，注意术中防止损伤到胎儿，到胎膜显露时破膜同时吸尽羊水。通过绷带剪往两边延伸至一长度大约12 cm弯度朝上弧形切口。以头位取出活婴，伸手进入到宫腔中，转动胎儿的头枕部朝上方，后向上提起胎儿的头部，另外一只手于腹外从宫底往下推压，等到娩出胎头后，先清理胎儿口内黏液，保证呼吸道在畅通状态，后将身体慢慢牵出，用手将胎盘胎膜去除，对宫腔开展擦拭，于宫体进行10 U缩宫素注射，切口选择钳夹止血的方式，并加以牵引，以便缝合。子宫切口采取1号可吸收线进行连续缝合处理，对子宫膀胱的反折腹膜进行连续缝合。检查不存在出血后，将盆腔中的积液和积血清理干净，清点纱布确定无误后，将腹腔关闭。

1.3 观察指标

(1)围产期指标：涉及两组产时及产后2 h出血量、住院时间和住院费用。

(2)母婴并发症：主要包含产褥感染、子宫出血、子宫破裂、新生儿黄疸、新生儿湿肺以及新生儿窒息等，统计两组出现各类并发症的人数占比。

(3)新生儿体质量及Apgar得分：其中新生儿Apgar得分[6]是结合新生儿的呼吸、皮肤颜色、肌张力与运动、心搏速率、反射总共5项体征进行评分，总分10分，得分10分代表为正常新生儿，得分在7分以下代表存在轻度窒息，得分在4分以下代表存在重度窒息。

(4)应激反应指标：分别在分娩前1 d以及分娩后1 d抽取两组的空腹静脉血3 mL，离心处理后分离得到血清，后经酶联免疫法对血清中皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及血管紧张素Ⅱ(ATII)水平开展检测。

1.4 统计学方法

经SPSS 23.0统计软件处理数据，计数资料以%代表，行χ2检验；计量资料以±s代表，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围产期指标比较

观察组的产时及产后2 h出血量比对照组更少，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时间比对照组更短，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院费用比对照组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组围产期指标比较(± s )

表1 两组围产期指标比较(± s )

组别 例数 产时出血量/mL 产后2 h出血量/mL 住院时间/d 住院费用/元观察组 46 372.65±98.50 137.95±58.40 3.25±0.56 1 968.35±542.80对照组 50 586.42±102.48 305.96±60.14 7.58±2.10 3 378.40±614.52 t 10.402 13.865 13.543 11.873 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组母婴并发症比较

观察组的产褥感染、子宫出血、子宫破裂、新生儿黄疸、新生儿湿肺以及新生儿窒息等并发症发生率比对照组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组母婴并发症比较[n(%)]

2.3 两组新生儿体重及Apgar得分比较

两组的新生儿体重及Apgar得分相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组新生儿体重及Apgar得分比较(± s )

表3 两组新生儿体重及Apgar得分比较(± s )

组别 例数 新生儿体重/kg 新生儿Apgar得分/分观察组 46 3.25±1.04 9.24±0.65对照组 50 3.36±1.10 9.30±0.56 t 0.502 0.486 P 0.617 0.628

2.4 两组应激反应指标比较

分娩前，两组Cor、NE、ATII水平相比，差异无统计学意义(P＞0.05)；分娩后，两组的Cor、NE、ATII水平均较前升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但观察组的Cor、NE、ATII水平比对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组应激反应指标比较(± s )

表4 两组应激反应指标比较(± s )

注：和本组分娩前比较，①P＜0.05。

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3 讨 论

瘢痕子宫指的是手术切口宫肌组织于自我修复期间生成的一类病理性变化，多数为剖宫产引起。对于再次妊娠的瘢痕子宫孕妇，可能产生大出血和子宫破裂等重度并发症，增加分娩期间的风险，导致不良的妊娠结局[7]。剖宫产是产科一类常用手术方法，也是终止各种危重产妇妊娠较好的方案，安全性较高。但有学者[8-9]认为，对再次妊娠的瘢痕子宫孕妇采取二次剖宫产以终止妊娠，会给母婴双方带来严重损伤，同时感染、切口愈合较差或者不愈、出血量过高、胎儿吸入性肺炎及呼吸窘迫综合征出现比例也有显著升高。为防止二次妊娠的瘢痕子宫孕妇出现危险，在适宜时机采取合理的方式终止妊娠十分必要。

瘢痕子宫再次妊娠时应采取剖宫产还是阴道试产以终止妊娠始终是产科医师关注的一个重点问题，产妇和家属对于阴道分娩缺乏自信心，恐惧在阴道试产期间发生子宫破裂等情况，这导致剖宫产率一直处在较高水平[10]。阴道分娩是符合产妇生理的一类分娩方式，具备损伤轻、产后易恢复、并发症少以及费用低等优点[11]。随着医学技术的日渐进步，阴道试产技术有了一定发展，产妇分娩安全性显著提升。随着剖宫产技术进步以及抗生素广泛使用，子宫瘢痕孕妇的瘢痕位置多愈合良好，能给二次妊娠后阴道试产提供出良好条件；围产期完善的保健工作促使部分孕妇获得较好孕期管理；超声技术发展可协助产科更好地开展母婴评估，上述均有利于阴道试产进行[12-13]。王瑞云[14]对瘢痕子宫再次妊娠的198例孕妇进行分析，分别予以阴道分娩、剖宫产终止妊娠设为观察组和对照组，最终发现，观察组产时和产后2 h出血量比对照组少，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时间比对照组短，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院费用比对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。本文结果显示：观察组产时及产后2 h出血量少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果与王瑞云研究中结果相一致，这反映出阴道试产用于瘢痕子宫再次妊娠具备良好可行性，能降低产后的出血量，缩短住院时间，减少住院费用。分析原因为，剖宫产中宫缩及子宫切口弹力较差，易引起其切口撕裂，进而增加产后的出血量，影响产后的恢复进程，增加住院花费[15]。观察组产褥感染、子宫出血、子宫破裂、新生儿黄疸、新生儿湿肺以及新生儿窒息等并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因为，剖宫产手术需要耗费较长时间，且术中无法避免的会给产妇带来损伤，使术后并发症增多。此外，多数孕妇腹腔有程度不一粘连，腹壁和子宫均有瘢痕，弹性较差，无法充分暴露，这会增加胎头取出的难度及胎儿窒息风险[16]。而阴道分娩期间子宫有收缩反应，能锻炼胎儿的肺部，进而减少胎儿分娩后的呼吸系统病出现；产道挤压及宫缩期间，胎儿的呼吸道内羊水可逐渐排出，减少肺炎及窒息发生；阴道分娩的阵痛感可促使子宫下段逐渐变薄、上端逐渐变厚，增加宫缩力，使产妇将恶露有效排出，加快其术后子宫恢复，减少子宫出血或者子宫破裂等并发症出现[17]。两组新生儿体重及Apgar得分相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，这和吕凯莉[18]研究中结果不同，考虑原因可能与不同研究中的样本数量、孕妇实际情况等存在差异有关。观察组分娩后的Cor、NE、ATII升高幅度低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，该数据说明阴道分娩可以缓解应激反应，考虑原因和阴道分娩期间的损伤较轻有关。对于晚孕期的瘢痕子宫再次妊娠孕妇，需要严格把握好阴道分娩有关适应证，经评估符合适应证后才能开展阴道试产以终止妊娠，这种终止妊娠的方式能使母婴双方获得良好分娩结局。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，于晚孕期仔细评估其阴道分娩可能性，并严密监测母婴状态，在具备输血和抢救等条件下，能采取阴道分娩以终止妊娠，可降低产后出血量，缩短住院时间，减少住院费用及母婴并发症发生，缓解应激反应，改善新生儿预后。