改良瓦合缝合法联合负压封闭引流技术（VSD）治疗臀部褥疮创面疗效分析

孙 旭，孙丽娜，南林林，杨华飞，王一宇，董 海

（延边大学附属医院整形烧伤科，吉林 延边，136200）

褥疮又称为压迫性溃疡,是指由于长期的卧床不起等原因造成身体局部组织长期受压,引起皮肤和皮下组织的缺氧、缺血、营养不良,造成身体局部皮下组织发生溃疡性病变,甚至造成组织坏死等[1]。成人最常见的位置是在骶骨和臀部的骨突上[2]，当深度褥疮未能愈合时，需要进行手术干预，应用常规缝合创面易导致伤口再次裂开，故选择瓦合缝合法。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD）于20世纪70年代首次在德国应用，它最初用于临床复杂创面的治疗和干预。长期的临床研究表明，VSD的临床应用对改善创面局部条件有重要临床意义。可进一步促进健康肉芽组织后续的生长，取得满意的临床效果[3]。改良瓦合缝合法联合VSD处理臀部褥疮创面，使上述情况得到了有效改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2021年9月至2022年6月共收治65例臀部褥疮患者，其中男40例，女25例，年龄68-78岁，均为坏死溃疡期（Ⅳ期），大小均超过3cmx3cm。研究纳入标准如下：（1）褥疮保守治疗无效；（2）患者拒绝行移植自体皮肤、皮瓣修复；（3）至少1个月的随访期；（4）手术采取改良瓦合缝合法联合负压封闭引流技术（VSD）治疗臀部褥疮创面，并签署手术知情同意书。患者及其家属在充分了解此次研究的基础之上签署参与该研究的知情同意书，入选患者相关诊治严格遵守临床指南相关原则，对患者的治疗和安全有充分保障。最后共32例压疮患者行改良瓦合缝合法联合VSD封闭创面，均为深度褥疮。

1.2 手术过程

患者取俯卧位，暴露术区。按生理盐水、双氧水、生理盐水、碘伏、生理盐水依次冲洗创面，碘伏常规消毒臀部、肛门及大腿上1/3处，铺无菌单。用1%罗哌卡因1%利多卡因1：10万肾上腺素生理盐水局麻。待麻药起效后，用22号圆刀切除圆形创口四周角化的组织，刀片刮去创面内部四周及底部可疑感染的组织，形成点状渗血的新鲜创面，再以圆刀切除创口左下1/2和右上1/2的皮肤面积约1cm×0.5cm，将其两侧切去皮肤下方的筋膜皮瓣向深部剥离，保留一定厚度的蒂部后向对侧推进，以3—0可吸收线将左侧剥离的筋膜皮瓣填充在“漏斗型”空洞的右侧下方底部空腔内，将右侧剥离的筋膜皮瓣填充在“漏斗型”空洞的左侧上方底部空腔内，使两个筋膜皮瓣完整覆盖于坐骨结节上，将输液管剪成两个长约5cm的引流管，将引流管分别放置于两个筋膜皮瓣下方。对合切去皮肤及剥离皮瓣后的表皮，以3—0丝线缝合，即为瓦合缝合法形成的倒“Z”型的创面缝线。根据创面大小裁剪VSD材料，无菌纱布擦干周围皮肤组织，将生物半透性薄膜封闭创面及VSD敷料，连接负压吸引，术毕。

1.3 术后

术后第一天患者行换药处置，观察患者VSD引流情况、伤口情况，嘱患者服用广谱抗生素10-14天预防感染，定期更换敷料，保持创面干燥，勿食辛辣刺激性食物，变换卧床姿势，减少局部受压，使用自动褥疮垫。监测伤口愈合的等级，以及缝合部位是否有皮肤红肿、坏死、裂开或积液。出院后随访1个月，监测伤口愈合情况。记录治疗前后的住院时间、感染情况及治疗中的并发症。

2 结果

32例患者，术后伤口愈合良好，创面未见明显渗出，创周未见红肿、组织坏死等感染迹象，未见裂隙及积液。术后伤口均属于I期愈合，患者均满意。

典型病例：患者，男，73岁，因“臀部皮肤反复破溃、不愈合8个月”，保守治疗无效，现为求手术治疗，来我院就诊。查体：创面位于左侧臀部坐骨结节处，累及范围约4cmx4cm，深度约5cm，形成“漏斗型”空洞，可见皮下脂肪，病变周围皮肤无疼痛、未见破溃，创口边缘可见角化增生，较周围皮肤硬，基底红白相间，有少量渗出，无异味，无痛觉，创周未见明显红肿、肿胀（图1）。诊断为臀部褥疮，术前充分交代患者及其家属，由患者自行选择手术方式，行常规检查，细菌培养结果为奇异变形杆菌感染，静脉应用头孢西丁治疗，其他检查均无异常，行手术治疗，术后静脉应用头孢西丁联合氨曲南治疗。术后第3天、第7天、第14天及1个月到我科门诊随访观察伤口愈合情况，患者伤口愈合良好，未见裂隙，无感染发生，达到治疗目的（图3）。

图1 术前

图2 VSD

图3 术后3 天

3 讨论

褥疮是脑梗、外伤瘫痪、昏迷患者或慢性消耗性疾病患者因久卧或久坐，皮肤软组织出现溃烂[4]。其形成包括外部因素、内部因素两种,其中外部因素主要包括摩擦力、剪切力、压力,内部因素包括皮肤状况不佳、年老体弱[5]。2009年美国国家褥疮委员会（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）将褥疮分为深部组织损伤期、淤血红润期（I期）、炎性浸润期（Ⅱ期）、浅表溃疡期（Ⅲ期）和坏死溃疡期（Ⅳ期）及不可分期，并将Ⅲ期及以上分期定义为深度褥疮[6]。现行的褥疮治疗方法很多，由于坐骨结节解剖位置导致张力较大，不同程度的存在缝合切口裂开，失败率较高，临床治疗较为棘手。此法将表皮下方的筋膜皮瓣剥离后推进，缝至对侧基底部，覆盖在坐骨结节处，减少坐骨结节对创面的压力，同时可使创面四周及底部都有新鲜的创面接触，增加血运，筋膜皮瓣组织量大，可填充组织缺损，预防死腔的形成。传统的清创缝合对合的接触面积小，组织量不够，并且存在很大的张力，不能提供足够的强度来覆盖创面，使得创面很难愈合。应用皮瓣转移修复法风险高，所以选择改良瓦合缝合法缝合切口。瓦合缝合常用于处女膜修补术，此方法能够增加创面的相对组织量，增加了接触面积，加强了对抗张力的能力，并且创面缝线呈倒“Z”型，存在不同方向对抗的张力，互相抵消后使创面张力减小，减少了切口再次裂开的可能，达到手术目的。创面的充分清创是防止感染的最根本手段，术中要彻底清除创面的坏死组织及异物，但为防止创面内存在积液、可疑感染，故联合VSD封闭创面。褥疮患者为慢性创面，渗出较多，联合VSD持续负压引流，以医用薄膜使创面与外界隔开，减少细菌的滋生,加快毒性分泌物的排出[5]，加速清除创面细胞因子、自由基以及其他炎症介质，促进新生毛细血管生长，刺激肉芽组织的生成[7]，伤口负压可消除组织水肿，改善血液循环[8]，有利于生态组织恢复活性，减少造成污染和感染的几率，疗效显著[9]。但在应用时需注意以下几点问题：（1）严格、彻底的清创；（2）引流期间密切监测引流情况，防止发生引流不通畅；（3）引流物中可能含有大量蛋白，引流期间加强对患者机体营养的评估，及时给予患者补充营养，避免发生营养不良[10]。褥疮的复发是一个值得关注的问题，患者应该采取缓解压力的措施，术后患者应用气垫床进行干预，使卧床人身体部位与气垫床着床部位不断变化，降低身体局部压力。对于褥疮患者，建议进行营养评估和补充[11]。

综上所述，改良瓦合缝合法联合VSD治疗褥疮创面，创面愈合良好，未见伤口再次裂开现象，操作简便，创伤小，患者易于接受，满意度很高，适合在临床上推广。