臀部美学及假体隆臀术的研究进展

2022-12-05牟北平代宇轩周国伟于洪瑞覃向蓝

中国医疗美容 2022年9期

牟北平 ,代宇轩，周国伟，于洪瑞，张沫，覃向蓝*

（1.广东韩妃整形外科医院，广东广州，510030；2.珠海九龙医院，广东珠海，510000）

臀部做为承接腰腿美学单位的重要组成部分，越来越受到整形医生和求美者的关注，根据美国整形协会的年度统计数据（2019年度），隆臀手术增加了90.3%，手术量位居所有整形手术第6位[1]。随着隆臀手术的增加，对于臀部的美学认识及美学标准逐渐形成共识，整形医生基于其自身的比例创造了比如黄金腰臀比、4个凹陷（骶窝、臀沟、臀下皱襞、臀外侧凹陷）美学标准等，而常见的隆臀方法有假体隆臀、自体脂肪填充隆臀、透明质酸填充隆臀、自体组织瓣隆臀及联合手术方式。其中假体隆臀的手术经历经40多年的发展，手术方式已经逐渐走向成熟。臀部熟悉的解剖是手术成功地基石，术前臀部的美学标准为隆臀手术指明了方向，假体及植入层次是保证手术成功和减少术后并发症的关键，本文将对臀部的美学及假体隆臀术的研究进展进行详细综述。

1.臀部解剖及美学研究

1.1 臀部的解剖

臀部轮廓是臀大肌和臀部皮下脂肪的在体表的投影，臀大肌起自髋骨外面和骶骨背面，纤维斜向外下，覆盖大转子，止于股骨的臀肌粗隆，灵长类均具有发达肥厚的臀大肌，这与下肢固定时伸直躯干并防止躯干前倾以维持身体平衡有关[2]。与臀部美学相关的体表解剖标志有骶窝、髂后上棘、臀外侧凹陷、臀下皱襞等，髂后上棘是臀部的上边界，是假体植入手术切口设计的参考之一；髂后上棘在骶骨部形成左右两个明显的凹陷，这两个凹陷是由髂后上棘、多裂肌、腰骶筋膜、和臀大肌的附着点汇合形成的，此凹陷是美观臀部的解剖特征[3]，骶窝与骶尾在体表投影构成的三角形是假体隆臀中是中间边界的参考线，称骶尾三角；另一个重要的解剖标志是横向大转子形成的凹陷，即臀外侧区凹陷，它是大腿臀部的肌肉止于大转子形成，包括臀中肌、股肌外侧肌、股方肌和臀大肌。臀下皱襞是臀部的下缘，由从股骨和骨盆通过肌肉间筋膜到皮肤的厚筋膜植入而成，即深浅两层筋膜融合的终点处；臀下垂与臀部筋膜有关，臀下皱襞的破坏或臀筋膜的松弛均可引起臀下垂，前者与臀下过度吸脂有关，后者多是衰老引起。假体隆臀中可能引起损伤的神经血管有臀上血管、臀下血管及坐骨神经、臀下神经、臀上神经，臀上神经与臀上动静脉伴行，出梨状肌上孔，走形于臀中肌与臀小肌之。臀下神经与臀下动静脉相伴行，由梨状肌下孔穿出，支配臀大肌。坐骨神经多数以一主干经梨状肌下孔穿出后在臀大肌深面经坐骨结节与大转子连线的中点降至股后部，在剥离臀大肌下腔隙时，都可能造成损伤[4-5]。

1.2 臀部美学

臀部作为女性的第二性征之一，饱满圆润的臀部为女性形体美学的标志。对于臀部的审美，不同的种族、文化及地域下的人们对臀部的审美也不同。具体表现在三个方面，分别是臀部大小、臀部侧面丰满度及大腿侧面丰满度，分类如下：（1）高加索人，臀部丰满，但不是特别大，臀部侧面圆润丰满，大腿侧面不丰满；（2）西班牙人，臀部及臀部外侧非常丰满，大腿外侧略丰满；（3）非洲裔美国人，臀部尽可能丰满，臀部外侧和大腿外侧丰满；（4）亚洲人，小到中等大小的臀部，但臀部形态良好，臀部外侧和大腿外侧不丰满[6-7]，早期的整形医生没有建立起臀部美学的标准，即简单进行臀部的增大，并不能适应所有人种，总的来说臀部美学有三个决定性的因素：腰臀比、体重指数（BMI）、曲线美这一理念受到了整形医生的整体认同[6]；腰臀比是评价女性身体形态美学的重要标准之一，尽管臀部美学存在部分差异，但一项超越种族与时间的美学标准腰臀比为0.7被世人广为推崇，被视为黄金比例，上世纪90年代初，Singh等[7]研究报告了腰围/臀围的比值是影响女性形体美学的重要因素之一；D Singh[8]的另一项调查结果表明，无论腰臀比（WHR）的大小如何，印度尼西亚和非裔美国人都不会认为超重体重具有吸引力和健康性，他们认为女性拥有正常体重指数（BMI）是形体吸引力和健康性的前提，虽然没有直接的研究数据证明臀部轮廓与BMI的联系，但BMI是身体轮廓的吸引力的重要指标之一，而反映身体轮廓的腰臀比是女性形体吸引力的重要构成[9]，臀部的曲线美指的是臀部与腰、腿的衔接流畅，具体评价指标有“四个凹陷”，垂直比例50:50等。臀部起自髂后上棘，向下延伸于臀外侧形成两个明显的凹陷，这两个凹陷是腰臀过渡区，此凹陷是臀部美观的解剖特征，手术过程中应予以加强轮廓[3]。臀下皱襞的长度对美观的臀部起着至关重要的作用，较长的臀下皱襞呈现出一种衰老、下垂、皮肤松弛的形态，相比之下，较短的臀下皱襞则呈现出一种丰满圆润，健康年轻的形态[10]。骶窝、臀外侧凹陷、臀沟及较短的臀下皱襞构成“”所谓的“四个凹陷”，Wendy W的一项989人（男：507 女482）的数据调查显示，女性最吸引人臀部的最突点位于臀部的中点（45.1%的受访者），即50：50 垂直比例[11]。

2 假体隆臀术的研究进展

假体隆臀手术最早可以追溯到1969年，Bartels等[12]人首次描述了将乳房假体放置于臀肌上方重建单侧臀部发育不全的手术。此后相继报道了应用乳房假体进行臀部美容的案例，现总结如下。

2.1 假体选择

假体隆臀术经过40多年的不断改进，其假体已经由最初的胸部假体改进为各种型号及类型的臀部假体，有对应的形状上的圆型、解剖型假体，高度不同的低凸、中凸、高凸假体，以及光面或者毛面假体。首先，假体直径的选择需要通过臀大肌底部的宽度来决定；其次还要考虑到患者皮肤的松弛度，进而来决定假体的体积；最后再通过患者臀部形态来选择合适形状的假体，个性化设计出符合患者需求的假体。2006年Mendieta CG等[13]提出了系统全面的臀部分型体系，分为A型，V型，圆型及方型四种类别，术者需要根据患者不同的臀部分型来选择对应的假体及手术方案。方型臀部患者的患者在进行臀下吸脂时要尤为注意，臀下脂肪对臀部起到支撑的作用，过度抽吸之后会引起臀下垂，现在研制的臀部硅胶假体也避免渗漏和破裂的风险[14-15]。

2.2 手术适应症及假体置入层次

假体隆臀术是一种持久有效的改善患者形体的手术方式，尤其适用于自体脂肪缺乏的女性，臀部假体能够提供足够的支撑力，效果显著。而自体脂肪移植臀部往往需要多次填充才能达到假体隆臀的效果，并且会随着患者的体重及年龄变化发生较大的改变。在确定手术适应症之后，术前需要评估患者臀部的3个重要标准：体积、形状和皮肤松弛度，以求为患者做出理想的臀部形态[16]。

2.2.1 皮下置入在假体隆臀术发展初期，将假体置入皮下组织中，手术虽然简单易行，但后期出现了大量的并发症；例如假体移位、两侧不对称和包膜挛缩等，主要是因为此术式破坏了皮肤与深筋膜之间的连接韧带，假体固定不牢靠，皮肤因假体压迫而松弛，部分患者呈现出“蘑菇臀”样外观。除此之外，一旦出现切口愈合不良，极易引起假体感染，最终不得不取出假体，遗留皮肤松弛下垂等问题，所以此术式现已基本弃用[17-18]。

2.2.2 臀肌筋膜下置入 De la Pena 发明了臀肌筋膜下平面假体植入技术，将假体放置于臀大肌筋膜与臀大肌之间，值得注意的是此腔隙并不像胸大肌筋膜那样易于剥离，而是有很多韧带连接在筋膜上，需用电刀仔细分离，耗时较长。此腔隙有足够大的空间容纳假体，但软组织覆盖不足，边缘可触及假体，此外，假体容量过大也会发生假体下垂的现象[19]。

2.2.3 臀大肌内置入臀大肌内置入是目前的主流术式，肌内平面被认为是假体隆臀最佳解剖平面[20]，在切开臀大肌筋膜的基础上，向臀大肌深部分离至少3cm，臀大肌平均厚度4-6cm，该深度有足够的组织厚度保护假体和防止深层肌肉下神经血管损伤,然后使用专有的扩张工具和手指钝性剥离假体腔隙，尽量使用手指剥离，可防止神经血管损伤，同时有助于判断剥离腔隙浅层肌肉厚度的均一性，腔隙剥离完成后需仔细止血，之后置入假体，该区域的臀大肌厚度为植入物提供了良好的覆盖和保护，同时由于臀大肌的保护，极少有损伤坐骨神经的风险[20-22]。剥离相同厚度的肌瓣可以使患者臀部的外观更自然，而且可以避免因分离过深而导致神经损伤，或者分离过浅导致臀部外观的不平整。缺点是肌肉层次容易出血，两侧剥离厚度不易掌握，术中注意止血，避免出现血肿[23-25]。

2.2.4 臀大肌下置入将假体置于臀大肌下层次，此腔隙是人体内的天然解剖腔隙，易于分离，但由于该层次毗邻坐骨神经，有引发坐骨神经症状的风险，且此腔隙大小有限，不足以容纳较大的假体，适用于臀部上极欠饱满者[26]。

3 联合臀部成形术

优美的S型身体曲线不单纯依靠臀部的突出，同时需要胸部，腰部以及腿部的完美衔接，这就意味着要想达到好的隆臀效果，同时需要对臀上或者腿部脂肪进行抽吸，同时对臀外侧凹陷者进行脂肪移植，这样才能达到事半功倍的效果[27-29]。术前要对患者吸脂区域和假体置入区域进行标记，在坐位和站立位情况下均进行测量和标记。关于臀部脂肪移植共有413名整形外科医生报告了64例与臀部脂肪移植有关的死亡病例，其中13例是在15年间由臀部脂肪注射引起的死亡，在哥伦比亚10年期间有9例死亡记录[30]。而臀部皮下脂肪层注射脂肪可大大减少脂肪栓塞的发生率[31-34]。笔者建议将假体置于臀大肌肌内，然后在皮下组织内注射脂肪，不仅安全还可以避免假体边缘显形。

4 术后并发症及技术要点

4.1 切口裂开

目前国内仍有部分医生采用臀间沟切口，其主要原因是术后切口遗留疤痕比较隐蔽。臀下皱襞切口已极少有人采用，此切口虽然造作方便，但术后切口裂开的发生率仍高达30%[35-38]。Oranges CM等[34]最新研究报道了假体隆臀术后切口裂开的发生率约为8.1%。导致切口愈合不良的主要原因有切口长时间磨损，置入假体后局部张力过大，局部血供不足等原因。预防措施主要是使用无创拉钩避免切口过度磨损，术中保持切口湿润；避免选择过大的假体，充分减张肌肉及筋膜切口；术后可结合烤灯局部照射切口部，促进血液循环。

4.2 血清肿

有学者研究表明，肌肉内置入假体术后发生血清肿的概率为4.4%[29]。少量血清肿可通过引流促进其吸收，大量血清肿则需及时切开引流，对假体腔隙进行抗生素冲洗，避免引发感染。Horn G等[38]研究并随访了50例臀大肌内放置硅胶假体的臀部整形患者，发现毛面假体更容易引发血清肿，同时建议使用光面假体，以避免对肌壁的摩擦。

4.3 感染

研究表明假体隆臀术后感染的发生率为3.2%[29,39]，感染的最终结果往往是手术失败，需要取出假体，清理腔隙，抗感染治疗，后期二次手术。尽管术中使用碘伏纱布覆盖肛门部位，术后仍然发生感染，其主要原因为肛周附近相对污染，存在一些粪便菌，加上术后护理不到位，易引起切口感染，进而导致整个术区感染。

4.4 假体移位

臀部假体移位是常见的术后并发症之一，主要是假体向下移位或向外侧疝出,这与臀部的解剖结构有关，外侧和下部为假体腔隙的薄弱点，假体移位的发生率与切口裂开发生率相似，大约在在1.5%-30%[40],绝大多数整形医生认为这与植入物的大小和类型相关，较大的假体需要更强的力量去限制它，这导致更大的损伤，同时，较大的假体组织张力更大；但另一项临床研究显示假体移位和假体植入的层次有关，假体置入层次越浅，提供给假体的活动空间越大，假体移位的风险也就越大，相对于筋膜下、臀大肌下层次，臀大肌内层次的假体移位发生率更低[41]。

4.5 包膜挛缩

Jose Abel等[42]在一项臀部筋膜下假体植入隆臀的临床研究中，包膜挛缩的发生率为3.5%（Becker 3 级和4级），Jose Abel 认为Becker 1 级和2级包膜挛缩无需手术治疗;与Jose Abel持有相同态度的是Douglas M，他认为包膜挛缩最可能的原因是假体周围感染所致，包膜挛缩通常表现为臀部僵硬和假体活动度差，若患者不能耐受，则可行包膜切除术，术中如发现存在感染迹象，应取出假体[43]。