带蒂轴型皮瓣用于修复头皮恶性肿瘤切除后继发创面的临床疗效观察

卢颖洁，吴 敏，涂 峻，廖怀伟，肖乐强，文辉才，黄进军，付建华

（1.南昌大学第一附属医院 整形美容科，江西 南昌，330006；2.江西省儿童医院 骨科，江西 南昌，330006）

头皮恶性肿瘤在临床上较为多见，以鳞状细胞癌和基底细胞癌为主，当肿瘤面积较大或侵犯层次较深时，如何修复肿瘤切除后的继发创面成为临床医生需要解决的一大难题，继发头皮缺损最好应得到与原来组织相近的外形和功能修复[1-2]。2012年1月～2020年12月，我科采用以颞浅动脉或枕动脉为主要供血血管的带蒂轴型皮瓣修复头皮恶性肿瘤切除后继发创面45例，术后恢复良好，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共45例，其中男29例，女16 例。年龄44～95岁，平均70.7 岁。病程3 月～2 年，平均6 个月。其中鳞状细胞癌32 例，基底细胞癌11 例，恶性黑色素瘤1 例，纤维肉瘤1 例。肿瘤切除后头皮缺损面积4.5 cm×4.5cm～11 cm×14 cm，其中颅骨缺损3例。无邻近淋巴结转移。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

完善各项常规术前检查，老年患者需行心脏彩超、肺功能等相关检查评估其心肺功能，对溃疡型肿瘤行创面细菌培养，必要时术前备血。

1.2.2 手术方法

麻醉成功后，沿肿瘤边缘外0.5～3cm设计切口，于帽状腱膜下完整切除瘤体。如骨膜受侵犯需一并切除，必要时凿除颅骨外板。术区彻底止血，蒸馏水浸泡创面后，重新铺巾，更换手术器械。切除组织标记后送术中多点快速冰冻切片病理检查确定病变性质以及切缘、基底是否切除干净，若冰冻回报切缘或基底阳性，则再次扩大切除，直至冰冻结果显示各切缘及基底均无病变累及为止。肿瘤切除后头皮缺损范围4.5 cm×4.5cm～11 cm×14 cm。根据创面大小在邻近部位设计以颞浅动静脉或枕动静脉为蒂的轴型皮瓣，沿设计线切开至帽状腱膜下层，掀起皮瓣旋转覆盖颅骨外露创面，缝合固定皮瓣，注意保护皮瓣的营养血管蒂。供瓣区视具体情况采用全厚或中厚游离皮片移植进行修复。

1.2.3 术后处理 包括抗炎、止血、改善微循环、换药等对症治疗，密切观察皮瓣血运，避免皮瓣蒂部受压，若发现皮瓣静脉回流障碍需及时行针刺放血、烤灯照射、皮瓣按摩、高压氧治疗等[3]。术后根据肿瘤病理性质选择放化疗或免疫治疗。

2 结果

所有患者恶性肿瘤切缘、基底均切除干净，1例皮瓣远端部分坏死；4例出现静脉回流障碍，经高压氧治疗后皮瓣血运得到改善并最终存活；3例供瓣区移植皮片部分坏死，经过换药后Ⅱ期愈合。其余皮瓣及皮片均成活良好，供区均I期愈合。术后随访6～60个月，平均17个月。1例复发，余未见肿瘤复发。

典型病例

患者女性，85岁，因“额部鳞癌切除术后复发2月余”入院。我院病理（629005）结果示：鳞状细胞癌，累及皮下脂肪组织，切缘未见癌累及，病变紧邻基底。入院查体：额部见一直径约3cm的圆形植皮区域，其右侧边缘可见一大小约2cm×2cm的肿块，突出皮肤表面约0.5cm，边界不清，表面部分破溃结痂，可见黄色痂皮，未闻及明显异味，质硬，活动度差，区域淋巴结未触及肿大。入院后行头颅CT检查示病变区部分颅骨骨质破坏。彩色B超提示颌下、颈部及耳后未见肿大淋巴结。术前查肺部、肝脏未发现转移灶。术中距额部肿物边缘外1.5cm设计切除范围，于骨膜层将肿物扩大切除后形成一大小约6.5cm×5.5cm的颅骨外露创面，肉眼可见部分骨质呈虫蚀样破坏，用往复锯截除大小约3.5cm×3.5cm的方形颅骨外板，彻底止血后，蒸馏水浸泡创面，重新铺巾，更换手术器械。切除组织标记后送快速冰冻病理检查，结果回报：(头皮)高分化鳞状细胞癌，基底可见癌累及，前、后、左、右切缘均未见癌累及。于邻近部位设计一长12cm宽5.5cm的以右侧颞浅动脉为供血血管的带蒂轴型皮瓣，蒂宽2.5cm，于帽状腱膜下层掀起皮瓣旋转覆盖颅骨外露创面，缝合固定皮瓣，供瓣区创面取右下腹全厚皮片进行覆盖。术后皮瓣血运良好，供瓣区移植皮片完全成活，均一期愈合。术后随访8个月，患者存活良好，未见肿瘤复发。见图1～4。

图1 术前

图2 术中截除被侵犯的颅骨外板

图3 术中掀起皮瓣并转移覆盖颅骨外露及缺损创面

图4 术后10 天，皮瓣及皮片完全存活

3 讨论

头皮是皮肤体表恶性肿瘤的好发部位，手术彻底切除病灶是治疗头皮恶性肿瘤的金标准[4-7]。肿瘤切除后形成的巨大头皮缺损的修复与重建常常较为棘手，尤其是伴颅骨外露或缺损时［8］，必须采用皮瓣修复。邻近带蒂轴型皮瓣是最常用的皮瓣，有恒定的知名血管提供充足的血供，存活率高，且易于转移，手术时间相对较短，术后可以耐受放疗，不易形成放射性溃疡，是一期修复巨大头皮缺损的理想方法[9]，尤其适用于一般情况较差、有基础疾病的特殊老年患者。供瓣区行全厚或中厚植皮。后期可行头皮扩张术解决供瓣区秃发问题。本研究出现1例出现皮瓣远端部分坏死，考虑原因可能与皮瓣狭长末梢血供不足。另外，操作过程中为了定位完全覆盖受区，反复夹持远端皮瓣造成损伤有关，术后给予换药，创面喷洒表皮生长因子，最终获得愈合。其余转移皮瓣成活良好，供区均I期愈合。对此，笔者的经验是：一、进行皮瓣的选取和设计时，可试行美兰标记大致的知名血管走形，尽可能沿着颞浅动静脉或枕动静脉的走形方向设计，长宽比不受限制；二、术中可用无菌纸片或者无菌包装袋沿缺损部位裁剪相应大小的面积；三、转移的皮瓣尽量比受区大一点，这样覆盖缝合后皮瓣无张力；四、切取供区皮瓣时应一次切取达帽状腱膜下层，避免分层多次操作游离，同时注意保护供瓣区的骨膜完整，避免因颅骨外露而影响供瓣区植皮存活；五、避免用力牵拉供区皮瓣导致血运受损；六、覆盖受区之前应该检查皮瓣血；七、皮瓣转移时蒂部形成的猫耳畸形暂不修整，以免影响皮瓣血运；八、术区常规放置负压引流管充分引流，适当加压包扎，防止皮瓣下血肿形成导致皮瓣坏死或继发感染。

本组有4例患者术后出现皮瓣远端静脉回流障碍，原因可能与皮瓣四周回流的静脉网切断有关,大量的静脉血在皮瓣中积聚导致皮瓣蒂部回流压力增加，微循环受阻，使得组织缺氧，氧自由基增加。而氧自由基的增加又会损伤血管内皮细胞，进一步加重缺氧，最终导致皮瓣坏死[10]。本研究中4例发现后立即给予高压氧治疗后得到好转。高压氧可以快速提高皮瓣中的血氧含量改善缺氧,同时增加成纤维细胞的活性,同时降低毛细血管的通透性,减轻水肿。另外，高压氧还可以增加超氧化物歧化酶的活性,清除氧自由基,减少其对细胞的损伤[11,12]。3例供瓣区移植皮片部分坏死，考虑与切取皮瓣时骨膜受损、部分出现皮下积血有关。不过因为面积较小，给与引流换药后好转。术中应注意操作时尽量保留完整的骨膜，有活动性出血点时应该及时止血。

因此，对于肿瘤扩大切除后形成的颅骨外露或缺损创面优先考虑采用相对简单的、低风险的、I 期的邻近带蒂轴型皮瓣进行修复，联合全厚皮片或中厚皮片移植覆盖供瓣区，可取得满意的修复效果，值得推广。

利益申明：全体作者在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突