海岛地区孕妇凝血四项和D-二聚体检测结果的调查分析及参考区间的建立

陈凤凤 洪开听 俞 赛 吴金华 陈 芬 顾雷君

1.舟山市妇女儿童医院检验科，浙江舟山 316000；2.舟山市妇女儿童医院妇保科，浙江舟山 316000

妊娠是育龄女性正常的生理状态，为了胎儿生长发育的需求，妊娠期女性的凝血系统、止血系统、纤溶系统会发生一些改变，使血液处于高凝状态，从怀孕开始，滋养细胞侵入子宫内膜形成胎儿胎盘血流，导致凝血因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ浓度的增加，这是机体的一种保护性生理反应，防止生产时出现大出血。凝血因子增多、血液的浓缩等导致的高凝状态会引起胎盘栓塞、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、复发性流产(recurrent abortion，RSA)、深静脉血栓和先兆子痫等。血液稀释、血小板减少等会使血液处于低凝状态而发生产后大出血。因此需要对孕妇的凝血指标进行监测，及时发现凝血功能异常并进行处理。本调查通过分析2020 年4 月至2021 年11 月海岛健康孕妇不同孕期的一些凝血指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，DD），建立舟山海岛地区健康孕妇的凝血项目的参考区间，为临床的合理评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月至2021 年11 月在舟山市妇女儿童医院妇保科进行健康体检的孕妇及在产科待产的孕妇共4484 名孕妇，分为早孕组（妊娠0～12 周，=1207），中孕组（妊娠13～28 周，=910）名，晚孕组（妊娠＞29 周，=2367），同期对照组（=389）选取正常体检的未妊娠女性，中位年龄28.6 岁。纳入标准：①自然受孕；②在舟山市妇女儿童医院体检及待产，行凝血项目及DD 检测。排除标准：①有高血压、糖尿病；②有肝脏、心肌、肾脏等器官功能异常；③有自身免疫性疾病史。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批准号：2020015），研究对象及家属均知情同意。

1.2 方法

用真空抗凝试管（含109mmol/L 枸橼酸钠的BD采血管），采集空腹静脉血2.7ml（1∶9 抗凝），抽血后轻轻颠倒混匀6～8 次，低速离心（3000 转/min）8min，排除有黄疸、溶血、脂血的标本，2h 内上机完成PT、TT、APTT、Fib 及DD 检测。

采用Sysmex的CS-5100全自动血凝分析仪及配套试剂，PT、TT、ATPP、Fib 的检测用凝固法，DD的检测用免疫比浊法。每天标本检测前进行2 个浓度的室内质控品检测（正常值和异常值），在控后方检测标本。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 健康孕妇血浆凝血4 项及DD 检测结果

随着妊娠的进展，PT、TT、APTT 时间逐渐缩短，而Fib 和DD 逐渐升高。妊娠期各组与对照组的PT、TT、APTT、Fib、DD 比较，孕早期DD 与对照组比较，差异无统计学意义（＞0.05），妊娠组各期的凝血四项指标及孕中晚期的DD 与对照组比较，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 海岛健康孕妇血浆凝血四项及DD 检测结果

2.2 不同孕期健康孕妇PT、TT、APTT、Fib、DD的参考区间

孕早期、中期孕妇PT 参考区间较对照组升高，随着孕期进展而下降；TT 各孕期与对照组比对有下降趋势，其中妊娠中期下降幅度较大；APTT 整个妊娠期间有下降趋势；Fib 和DD 随着整个妊娠过程不断增加，见表2。

表2 海岛不同孕期健康孕妇PT、TT、APTT、Fib、DD 的参考区间

3 讨论

妊娠是女性一生中较为特殊的一个时期，为了维持妊娠及分娩，女性怀孕后，凝血功能、纤溶能力、激素水平等均会出现明显变化，雌激素水平的逐渐增加使血液系统处于高凝状态。表现为凝血功能随着孕周的增加而逐渐增强，纤溶酶原活化素、抗凝血酶Ⅲ及尿激酶等具有抗凝作用及纤溶活性的物质逐渐降低等。血液的高凝状态可以引起多种产科并发症，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、胎盘梗死、弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、反复流产等，也可以促进胎盘的剥离，预防产后大出血的发生，防止血栓的形成，促进子宫内膜的再生和修复。临床上将凝血项目及DD 作为产科的常规检测项目，用于评估某一时刻她的纤溶系统和凝血机制是否处于平衡状态。

PT 指在血浆中加入过量的Ca和组织凝血活酶，使凝血酶原转化为凝血酶所需的时间。PT 测定是了解Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子的正常或缺乏，反映外源性凝血系统敏感且可靠的筛选试验。用于监测临床抗凝治疗的效果，如果凝血酶原时间过短，说明容易引起血栓，过长则容易发生出血。APTT是内源性凝血系统有无障碍的初筛试验，主要检测Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子的正常或缺乏，APTT 延长提示内源性凝血功能障碍，患者有出血的风险，若APTT降低，高凝状态使机体有发生血栓的风险。TT 是血浆中加入凝血酶（标准化）后血液凝固所需的时间。TT 主要反映纤维蛋白原的量，即凝血因子Ⅰ，是一种具有凝血功能的糖蛋白，肝脏内合成后在凝血酶的作用下分解成肽A 和肽B，与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa 结合而参与血小板聚集，最终导致血浆黏稠度的增加，也是内、外源性凝血途径最终的共同通路，在凝血过程中起到重要作用。Fib 是一种糖蛋白，能反映血液的凝固状态，它的升高可致血小板、红细胞聚集，增强止血功能，但也容易形成血栓。血液中的纤维蛋白经过活化和水解，产生特异的降解产物称为纤维蛋白降解产物，DD 是最简单的纤维蛋白降解产物，DD 水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。DD 在产前深静脉血栓、DIC、产后出血等诊治方面具有较高的诊断意义。当凝血系统和纤溶系统被激活时，导致DD偏高，是继发性纤溶亢进的特异性指标，并能够提示孕产妇体内血栓形成风险。因此，DD 检测能够很好反映血栓形成水平，可有效反映孕产妇血栓形成风险并为产科临床预防血栓提供重要依据。

本文通过分析舟山海岛地区健康孕妇凝血项目及DD 的近两年检测结果，结果显示，除孕早期的DD与对照组比较无差异外，其余各组的DD 及凝血四项指标与对照组比较，差异有统计学意义（＜0.05），PT、APTT、TT 水平低于健康对照组，提示伴随着妊娠期的增长，妊娠中晚期孕妇内、外源性凝血因子活性增强，使孕妇处于高凝状态并处于一个新的平衡状态，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X 的增加使血液呈高凝集状态，PT 时间缩短；凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的增加使APTT 时间缩短。而Fib 和DD 逐渐升高。PT、TT、APTT、Fib 的参考区间采用～表示，分别为孕早期10.4～13.0s，15.3～17.8s，23.7～32.2s，1.81～4.15g/L；孕中期10.5～12.9s，13.2～16.0s，24.0～31.2s，2.43～5.55g/L；孕晚期10.3～12.2s，14.9～16.9s，23.0～30.9s，2.73～5.99g/L。DD 参考区间采用～表示，分别为 82～1670mg/L，407～2230mg/L，770～5446mg/L。本次调查结果表明，妊娠中晚期孕妇的Fib 水平要明显高于健康对照组，也略高于Brenner统计的2019 年杭州地区的参考区间。其建立的孕早中晚期Fib 的参考区间分别为1.71～4.03g/L、2.25～5.00g/L、2.55～5.03g/L。

综上所述，本文对本地海岛地区健康孕妇的凝血四项及DD 指标的参考区间进行了初步调查和建立。在妊娠期间及时动态监测妊娠妇女凝血四项及DD 指标具有重要意义，有利于了解患者的止血能力、预防孕妇在分娩过程中及产后出现大出血、防止血栓形成，并对分娩方式的选择、术后并发症的预防有一定指导价值。