量化评估策略护理下采用丙氨酰 - 谷氨酰胺治疗结肠癌的前瞻性随机研究

赵 艳，王 南

（绵阳市中心医院肿瘤科，四川 绵阳 621000）

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，好发于结肠与直肠交界处，患者易出现胃肠功能障碍，进而引发营养不良，影响预后。临床上常于围术期使用肠外营养手段维持结肠癌患者营养状况，通过静脉输注肠外营养制剂可维持患者蛋白质代谢平衡，增加营养供给，但患者常因反复炎症反应、免疫抑制等原因，导致机体长期处于消耗状态，营养吸收受限[1]。丙氨酰 - 谷氨酰胺可在双肽作用下分解为丙氨酸和谷氨酰胺，可促进蛋白质合成，为机体提供氮源，增加肌肉力量，改善新陈代谢，降低血浆白蛋白（ALB）分解率，可用于辅助肠外营养治疗[2]。由于腹腔镜结肠癌根治术过程中，受建立二氧化碳气腹及各种牵引、拉扯操作等的影响，会对患者机体造成一定的损伤，另外在取肿瘤标本时需在患者腹部作辅助切口，也会增加创伤，因此有效的护理对患者的康复具有重要意义。量化评估策略护理通过收集患者临床资料，以患者为护理核心，在对患者临床症状、检查指标等全面评估的基础上，分级处理护理风险，重视个体化护理的理念的应用[3]。本研究旨在探讨量化评估策略护理下丙氨酰 - 谷氨酰胺应用于结肠癌患者对其营养指标、氧化应激指标水平的影响，以便寻找出更加有效的肠外营养治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料按照随机数字表法将2020年3月至2021年9月绵阳市中心医院收治的88例结肠癌患者分为两组，进行前瞻性临床研究。对照组44例患者中男性25例，女性19例；年龄43～67岁，平均（54.31±5.62）岁；TNM分期[4]：Ⅱ期11例，Ⅲ期21例，Ⅳ期12例；肿瘤部位：右半结肠26例，左半结肠18例。观察组44例患者中男性23例，女性21例；年龄45～68岁，平均（55.26±5.86）岁；TNM分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期17例，Ⅳ期13例；肿瘤部位：右半结肠24例，左半结肠20例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间有可比性。诊断标准：参照《NCCN结肠癌临床诊疗指南解读》[5]中结肠癌的相关诊断标准。纳入标准：与上述诊断标准相符并经组织病理学检测确诊者；无先天胃肠道畸形者；未接受其他营养治疗者等。排除标准：对丙氨酰 - 谷氨酰胺或肠外营养制剂过敏者；存在急性感染性疾病者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均行腹腔镜结肠癌根治术，术前3 d ～ 术后7 d常规禁食，在此期间对照组患者使用常规肠外营养治疗方案，静脉滴注1 000 mL复方氨基酸（18AA） / 葡萄糖（15%）电解质注射液（25）（辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20153094，规格：1 000 mL/袋），1次/d。观察组患者在此基础上加用丙氨酰谷氨酰胺注射液（哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20044900，规格：100 mL∶20 g）静脉滴注，100 mL/次，1次/d。

1.2.2护理方法两组患者均接受量化评估策略护理，①量化评估表：成立量化策略护理小组，通过临床记录、患者描述，收集患者资料，并制定个性化量化评估量表，量表内容包括疼痛程度、焦虑情绪、疾病分期、合并疾病种类等，量表使用3级评分法，得分越高该项因素危险分级越高，根据量表的得分分配不同数量的护士，高危患者由2～3名护士进行护理，中低危患者由1～2名护士进行护理。②心理护理：使用量化表评定患者心理状态，倾听患者的术后感觉，疏导其负面情绪，对于低危患者干预时间为30～40 min/d，中危患者50～60 min/d，高危患者60～80 min/d。③疼痛护理：进行体位干预和个性化镇痛，当患者麻醉清醒且血压平稳后，帮助患者采取半卧位，疼痛评分＜6分者，采用护理措施帮助患者镇痛，尽量不使用镇痛药，疼痛评分≥ 6分者按照医嘱给予镇痛药。④健康教育：给予每个患者1本健康手册，并定期开展术后病友交流会、集中宣教指导、个体教育指导及讲解术后恢复的相关注意事项等，低危患者3 d进行1次干预，中危患者2 d进行1次干预，高危患者1 d进行1次干预。

1.3观察指标①营养水平。治疗前后，患者空腹状态下，抽取其静脉血5 mL，一部分血液样本经3 000 r/min离心15 min，取血清，使用全自动生化分析仪检测血清ALB、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）水平。②辅助性T细胞（Th）亚群水平。样本采集方法同①，使用流式细胞仪检测治疗前后患者全血辅助性T细胞9（Th9）、辅助性T细胞17（Th17）、辅助性T细胞22（Th22）水平。③氧化应激指标。样本采集与血清制备方法同①，治疗前后使用免疫放射法检测丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，使用放射免疫沉淀法检测血清肾上腺素（E）水平。④并发症。比较两组患者并发症（切口感染、肺部感染、吻合口瘘等）发生情况。

1.4统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料经K-S检验均符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者营养指标比较与治疗前比，两组患者治疗后血清营养指标（ALB、PA、TP）水平均显著升高，观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者营养指标比较( ±s , g/L)

表1 两组患者营养指标比较( ±s , g/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TP：总蛋白。

组别 例数ALB PA TP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 44 36.41±3.67 40.83±3.94* 210.39±11.94 222.74±11.61* 60.64±5.67 70.65±6.27*观察组 44 36.72±3.85 46.74±3.46* 211.26±11.82 231.57±12.73* 60.38±5.83 77.46±6.94*t值 0.387 7.476 0.343 3.400 0.212 4.830 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2两组患者Th细胞亚群水平比较与治疗前比，两组患者治疗后Th细胞亚群（Th9、Th17、Th22）均显著降低，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Th细胞亚群水平比较( ±s , %)

表2 两组患者Th细胞亚群水平比较( ±s , %)

注：与治疗前比，*P＜0.05。Th9：辅助性T细胞9；Th17：辅助性T细胞17；Th22：辅助性T细胞22。

组别 例数 Th9 Th17 Th22治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 44 1.62±0.24 1.11±0.08* 4.93±0.92 3.15±0.46* 3.68±0.59 2.17±0.26*观察组 44 1.63±0.19 0.69±0.01* 4.89±0.86 2.37±0.22* 3.70±0.62 1.56±0.15*t值 0.217 34.556 0.211 10.147 0.155 13.480 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3两组患者氧化应激指标比较与治疗前比，两组治疗后血清E水平均显著升高，但观察组显著低于对照组，观察组患者治疗后血清MDA水平显著下降且显著低于对照组，血清SOD水平显著升高且显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗前后对照组患者血清MDA、SOD水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者氧化应激指标比较( ±s)

表3 两组患者氧化应激指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；E：肾上腺素。

组别 例数 MDA(mmol/mL) SOD(nU/mL) E(mmol/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 44 4.66±0.67 4.39±0.78 98.72±8.92 102.37±9.16 8.25±0.97 33.64±4.67*观察组 44 4.92±0.79 3.96±0.36* 99.83±8.63 113.67±9.68* 8.34±0.86 15.94±2.64*t值 1.655 3.320 0.593 5.624 0.461 21.886 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4两组患者并发症发生情况比较观察组患者并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

结肠癌是源于结肠黏膜上皮的恶性肿瘤，因肿瘤占据肠内空间，患者常会出现腹胀、腹痛等，消化吸收功能受损，致使营养吸收不良，行根治术需切除部分组织，加剧机体应激反应，加之手术前后需长时间禁食，营养供给不足，易引发体质量急剧下降[6]。肠外营养主要通过静脉、皮下等非胃肠通道输送营养制剂，制剂中含有脂肪、电解质、氨基酸等多种供能物质，可增加蛋白质合成，提高营养水平；但结肠癌患者机体处于高代谢分解状态，体内氨基酸缺乏，常规营养制剂无法精准补充氨基酸，治疗效果有限[7]。

丙氨酰 - 谷氨酰胺可提高肌肉谷氨酰胺水平，调节负氮平衡状态，增加机体游离氨基酸含量，为机体提供修复所需热能，抑制创伤性蛋白分解，通过影响核糖体磷酸化水平，诱发细胞信号传导，促进蛋白质合成，修复胃肠黏膜功能，抑制致炎症因子释放，减少蛋白质水解，改善营养状况[8-9]。有研究显示，量化评估护理通过对右半结肠癌患者进行早期的肠内营养支持与功能锻炼，有助于患者腹腔内血液循环和消化液的分泌，促进患者胃肠道功能的恢复[10]。ALB参与营养运输过程，其水平下降提示机体能量供给不足；PA可与视黄醇结合形成蛋白复合物，促进维生素A的转运；TP通过氧化分解产生氨基酸，为机体提供能量或含氮类物质，可促进组织蛋白合成[11-12]。本研究结果显示，治疗后观察组患者血清ALB、PA、TP均显著高于对照组，提示量化评估策略护理下丙氨酰 - 谷氨酰胺应用于结肠癌患者可改善患者机体营养水平。

结肠癌患者经过手术治疗后，均会产生一定程度的应激损伤，对氧化应激指标造成影响，SOD在机体内发挥保护细胞免受损伤的作用，MDA、E水平可反映患者机体细胞的受损程度。免疫功能减退是恶性肿瘤患者发生营养不良的重要表现，机体免疫细胞分化出现异常，Th9、Th17、Th22等免疫抑制细胞发生过度分化，使机体的免疫应答对肿瘤细胞的清除作用受到抑制，从而促进肿瘤疾病的病情发展[13]。丙氨酰 - 谷氨酰胺是一种氨基酸类营养制剂，丙氨酰与谷氨酰胺是体内浓度最高的游离氨基酸，是促进蛋白质合成、核苷酸代谢的必要物质，可抑制肠道内毒素移位，促进T淋巴细胞生成，改善免疫功能；同时，谷氨酰胺是抗氧化物合成前体，可在酶的作用下促进谷胱甘肽等抗氧化物生成，并抑制氧自由基生成，减轻细胞氧化损伤，促进病情恢复[14]。量化评估策略护理是基于患者资料，制定分层、个性化护理措施，量化患者病情、心理、生理状态等抽象因素，采取健康教育、心理指导等护理手段，增加患者舒适度，减轻治疗抵抗心理，减轻患者疼痛，改善预后[15]。本研究中，观察组患者治疗后血清Th细胞亚群、MDA、E水平均显著低于对照组，SOD水平显著高于对照组，且并发症明显减少，提示量化评估策略护理下丙氨酰 - 谷氨酰胺应用于结肠癌患者可有效抑制患者的氧化应激反应，调节Th细胞亚群水平，降低并发症发生率。

综上，量化评估策略护理下丙氨酰 - 谷氨酰胺应用于结肠癌患者可有效抑制患者机体的氧化应激反应，调节Th细胞亚群水平，增强免疫功能，提高营养水平，并降低并发症发生率，建议临床进一步推广应用。