疾病诊断相关分组(DRG)国内外研究现况与趋势

2022-10-20陈蒙恩杨敬宇岳文静孔凡心苏彬钱亚玲

中国农村卫生事业管理 2022年9期

陈蒙恩，杨敬宇，岳文静，孔凡心，苏彬，钱亚玲

1.甘肃中医药大学公共卫生学院，甘肃兰州 7300002.甘肃中医药大学经贸与管理学院，甘肃兰州 7300003.兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州 730000

近年来，随着医疗费用不断上涨，人民群众疾病经济负担持续增加，控制医疗费用势在必行[1]。由于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group,DRG)控费效果明显，在国际上被多个国家和地区进行实验和使用[2]。DRG是一种基于临床过程一致性和资源消耗相似性对病人进行分类的组合方案，于20世纪70年代初在美国诞生[3]。上世纪80年代中期，我国学者开始对DRG进行研究，以论证疾病诊断分组在中国应用的可行性[4]；上世纪80年代末，国内正式开展对病例进行分组的实验，分组结果被命名为BJ-DRGs[5]。通过30多年的实践研究与发展，DRG在我国已形成了BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG等地区性试点分组方案。2020年，国家医疗保障局推出了DRG全国性试点方案，即《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.0版)》[6],使我国DRG研究迎来了空前热潮。本研究利用VOSviewer和CiteSpace软件各自的分析优势，全面分析DRG国内外研究现状，并进一步分析DRG研究趋势，为国内DRG深入研究与实践探索提供参考借鉴。

1 数据与方法

1.1 数据来源

本研究数据，来源于中国知网(CNKI)数据库和Web of Science(WOS)核心集数据库，检索时间为2021年10月26日，检索时段为1980年1月1日—2021年10月26日。在CNKI数据库中，运用高级检索，检索式为“疾病诊断相关分组”or“DRGs”or“相关诊断分组”or“DRG”，选择“中文文献”，通过主题筛选去掉“背根神经”、“数字栅格地图”等与研究内容无关的主题，并剔除会议、新闻等文献，然后以Refworks格式导出，并通过Excel对所得结果进行再筛选，最终得到1 739篇中文文献。在WOS数据库中，采用的检索式为“主题”=“Diagnosis-Related Group”或“Diagnosis Related Group”或“Diagnosis-Related Groups”或“Diagnosis Related Groups”，“文献类型”选择“综述”和“期刊文章”，“语言”选择 “英语”[7]，“国家与地区”排除“中华人民共和国”和“台湾”(无“香港”和“澳门”选项)，选择文件格式为“其他参考文献软件”，记录内容为“全记录与引用的参考文献”，将检索出的文献分批导出，并通过Excel对所得结果进行再筛选，最终得到2 264篇英文文献。将所得文献分别建库存档，作为VOSviewer.1.6.17和CiteSpace.5.1.R6 SE的数据源。

1.2 研究方法

VOSviewer是由荷兰的Nees Jan van Eck和Ludo Waltman(莱顿大学科技研究中心)所开发用于文献数据计量分析的软件，主要用于绘制科学知识图谱，能达到较好的可视化分析效果[8]。本文利用该软件进行关键词共线网络分析和核心作者共线密度视图分析。

CiteSpace是由陈超美博士开发的一款可对WOS、PubMed、CSSCI、CNKI等国内外数据库进行可视化分析的软件,可以应用于探究研究主题的发展趋势[9]。本文利用该软件进行关键词突现分析和绘制研究机构知识图谱。

本文的描述性统计分析主要依托于WOS数据库和CNKI数据库自带的基础性数据可视化分析，并按照研究设计的要求，进行相应的处理和再计算。

2 结果与分析

2.1 DRG研究现况

2.1.1 文献时间分布近40年来，国内DRG中文文献发文数量稳步上升；从1980年到2007年，中文文献发文量总体平稳，发文量较少；从2008年开始，中文文献发文量增幅逐步加快，主要原因是新医改的推进和DRG本土化试点[10]，特别是2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》文件颁布后，DRG研究发文量出现快速增长。DRG英文文献发文量整体较平稳，并在1991年前后发文量出现波动，主要原因是其他国家开始引进美国的DRG分组方案，多国学者开始对DRG展开研究，并随着引进国家数量的增多，DRG英文文献发文量呈稳步上升态势，使DRG研究逐渐成为全球研究热点。DRG中文/英文文献发文量年分布情况，具体见图1；其中，2021年度发文量数值是以前五年发文数据为基础，用Excel中的TREND函数线性拟合回归得出，参考截止到10月份的实际数据，回归数值较为合理。

图1 DRG中文/英文文献年发文量分布图

2.1.2 高发文献期刊来源从DRG中文文献的发文期刊来看，1 739篇文献来自353种期刊，且发文量前十位的期刊载文总量占总文献数的26.97%；其中，发文量前十位的期刊中，中文核心期刊4种，仅有1种来自中国社会科学引文数据库(CSCD)。从DRG英文文献的发文期刊来看，2 264篇文献来自758种期刊，且发文量前十位的期刊载文总量占总文献数的15.33%；其中，美国出版的《Medical Care》发文最多，这与美国是DRG创始国密切相关。DRG中文/英文发文情况，具体见表1。

表1 DRG中文/英文发文量前十位期刊统计(单位/篇)

2.1.3 作者发文量和共线分析在1 739篇中文文献中，共有3 176位作者；其中，发文量最多的是来自中国政法大学政治与公共管理学院的廖藏宜，发文总量为19篇，并主要研究DRG支付制度的发展和应用机制[11,12]。在2 264篇英文文献中，共有9 447位作者；发文量第一的是来自柏林工业大学护理管理部的Busse Reinhard，发文总量为16篇，并主要研究DRG支付方式对于医疗费用和医院管理的影响[13-14]。DRG研究作者发文量，具体见表2。

表2 DRG中文/英文发文量前十位作者统计(单位/篇)

2.1.4 研究机构知识图谱分析通过CiteSpace软件对文献数据进行分析，可探究国内外不同DRG研究机构之间的合作网络情况，具体分析结果见图2、图3。由图2可知，DRG中文文献发文量最高的机构是北京大学第三医院，其高发文作者是以胡牧为代表的研究团队，其主要成果是对医保制度的研究和DRG实施效用的评价[15-18]；其次是国家卫生健康委卫生发展研究中心，高发文作者是以江芹为代表的研究团队，其主要开展关于DRG病例组合和DRG应用成效的研究[19-20]。DRG英文文献中，Harvard Univ发文量最高，并主要代表是由Shwartz Michael、Iezzoni LI和Ash As三人组成的研究团队；该团队深入研究疾病危重度和救治结果的关系[21-22]，以及开展调整疾病危重度和风险的相关研究[23]，其研究成果具有较强的影响力。其次是Univ Michigan和Univ Penn，其主要代表人物分别是Mcmahon LF和Silber JH；Mcmahon LF主要研究疾病诊断相关分组的发展前景，并探究如何合理调整疾病危重度等级[24-25]；Silber JH主要研究疾病与资源消耗的关系，并探究医疗保险对受益人的影响[26-27]。

图2 国内DRG研究机构知识图谱

图3 国外DRG研究机构知识图谱

同时，从国内机构DRG发文情况看，北京大学和国家卫健委在DRG研究领域占有主导地位，这与其资源和信息的可及性相关；从国内研究机构知识图谱看，共有124个节点，节点间连线有46条，网络密度为0.006，可知国内机构间DRG研究合作较少，大多研究都是在机构内独立完成的。从国外机构发文情况看，美国的研究机构发文量偏多，主要因为美国是DRG的创始国，DRG研究起步最早；从国外研究机构知识图谱看，共有358个节点，节点间连线有439条，网络密度为0.0069，可知国外研究机构也缺乏稳定合作，但机构间研究联络较国内偏多。

2.2 DRG研究热点与趋势

2.2.1 关键词聚类分析关键词是文献主要内容的凝练，反映文献研究的核心要义。通过对关键词分析，可了解研究领域的热点和方向。利用VOSviewer分析软件，可对国内外DRG研究文献中的关键词进行网络知识图谱分析，节点大小代表该关键词出现的频次高低，节点越大，表示该关键词出现次数越多；节点之间的连线代表两关键词共同出现，连线越粗代表一起出现次数越多。为保证分析的合理性，本研究合并了“DRG”“DRGs”“疾病诊断分组”等同义词进行分析。

在DRG中文文献中，一共有3 792个关键词，使用VOSviewer分析时，设置关键词共线阙值为6，从而有215个关键词进入分析，并形成9个聚类分组。

主题1：DRG支付方式对住院费用的影响。该主题是DRG领域的研究热点，实施DRG支付制度的主要目的就是控制医疗费用；依靠病案统计和数据积累，目前DRG支付方式对住院费用的影响研究，已经可及到具体的疾病类型[28-29]。

主题2：临床路径与DRG的协同应用。该主题主要探讨临床路径管理与DRG支付管理的联合应用成效，以及两者之间的相互影响作用[30-31]。

主题3：病案首页填写质量。DRG分组的应用与信息化管理密切相关，病案首页填写是患者信息收集的基础，疾病诊断分组对于病案填写提出了更高的质量要求[32]。

主题4、主题5和主题6：公立医院绩效评价和资源利用的相关研究。这三个研究主题关系密切，以公立医院为核心，探讨在DRG支付方式下医生绩效与资源消耗的内在调节机制[33-34]。

主题7和主题8：医疗保险制度与医保基金使用。医疗保险制度的建立与完善，主要是为了有效利用医保基金，降低患者疾病经济负担，并发挥出最大化社会效益。研究表明，医保支付制度(DRGs-PPS)对于不同级别医院的医疗费用、住院天数影响不同[35]；DRG在一定程度上可控制医疗费用，以维护医保基金收支平衡[36]。

主题9：新农合按病种付费对医疗费用的影响及其与DRG的对比研究。按病种付费对控制医疗费用起到一定作用，但可以借鉴DRG制度中将病例的风险和成本纳入考量范围，以弥补自身的不足[37-38]。

在DRG英文文献中，一共有6 502个关键词，关键词共线频数阙值设为15，共有146个关键词纳入分析，并主要形成了4个聚类分组。

主题1：DRG与病例死亡风险、流行病学、成本管理等方面的相关研究。在DRG研究中，将死亡风险纳入考量范围，以比较住院费用、消耗资源的情况[39]。基于DRG分组，有效探究疾病的流行病学特征及其对住院时间的影响[40]，或探究DRG与不同管理模式协作时治疗成本的变化[41]。

主题2：基于疾病危重度而展开的病例分组与疾病编码的相关研究。疾病危重度(Severity of Illness,SOI)是指患者器官系统失调或生理性失代偿的程度[42]。疾病危重度是医院收治病人时病情程度的依据，其界定更是病例分组的基础，也是疾病编码的重要指标；基于疾病危重度探究DRG编码填写对医保报销的影响[43]，并开展规范编码以提升病案质量的研究[44]。

主题3：DRG对住院费用(费用补偿)和医疗服务质量的影响。有系统评价研究表明，实施DRG可有效减少住院时间，但对住院费用的影响不确定，仅有少数研究证明DRG会提高再入院率，大部分研究证明DRG可以提高医疗服务质量[45]。

图4 DRG中文文献关键词共线网络知识图谱

图5 DRG英文文献关键词共线网络知识图谱国内DRG研究机构知识图谱

主题4：DRG对外科手术治疗结果的影响。美国的George J对将“全髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty,THA)”和“全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)”两种外科治疗方法归为同一诊断分组的研究表明，这种分组结果会导致不一样的治疗结果(再入院率不同)[46]。德国学者Murin P的一项研究表明，实施DRG可以提高外科手术的效率，取得出色的手术结果，但对提高医生绩效没有明显的影响[47]。

2.2.2 关键词突现分析利用CiteSpace软件，对近五年DRG国内外研究文献的关键词进行突现分析，并结合关键词共线网络图谱可探讨DRG研究热点与趋势；关键词突现指标，具体见表3。

表3 DRG中文/英文文献近5年关键词突现指标

根据分析，可归结国内DRG研究领域主要有三个研究趋势。

趋势一：新农合按病种付费改革成效及其与DRG比较研究。关键词突现指标中的“按病种付费”的突现强度很高(5.977 8)，与之同一时间段出现的有关键词“新农合”(突现强度为2.56)，并在关键词共线网络知识图中两者在同一聚类中。研究涉及到新农合按病种付费对医疗费用的控制成效，基于按病种付费方式利用多元线性回归分析住院费用的影响因素[48]；在与DRG的比较中，DRG设置疾病的难度系数和风险系数的方式值得按病种付费制度借鉴[34]。

趋势二：医保支付制度(DRGs-PPS)对医保基金、基金支付能力的影响。医保基金(3.835 7)、DRGs-PPS(2.714 8)、基本医保(2.687 8)、基金支付能力(2.687 8)、医疗保险(2.252 3)和总额预算(1.968 7)等关键词突现时间较为一致，并基本处于同一聚类中。基于总额预算的DRG支付制度可有效缓解当期的医保基金压力，提升基金支付能力，但长期效用有待考究[49]。

趋势三：基于DRG分组的公立医院病案首页质量研究。自2020年国家医保局颁布DRG全国试点分组方案后，综合医院(以公立医院为主)病案首页质量研究成为热点，病案首页质量(1.996 7)与综合医院(1.996 7)两个关键词的突现时间符合逻辑。病案填写质量关乎DRG的绩效评价，关乎DRG分组的有效调整；相关研究表明，提高病案首页质量，能够更加客观地对DRG进行绩效评价[50]。

根据分析，可归结国外DRG研究领域三个主要研究趋势。

趋势一：基于DRG的全髋关节置换外科手术成效及医生绩效相关研究。该研究涉及全髋关节置换手术(Total Hip Arthroplasty，2.059 0)、效率(Efficiency，3.300 4)、绩效(Performance，2.196 4)、再入院(Hospital Readmission，2.401 7)和臀部骨折(Hip Fracture，3.040 8)等关键词指标；美国一项研究表明：基于DRG捆绑支付的全髋关节置换等外科手术并不会影响医生绩效(或患者的费用补偿)，这与德国一项基于DRG的外科手术研究结果一致，但德国的研究结果显示，从病案记录的实际情况来看，基于DRG的外科手术效率更高，患者的手术救治效果更好[47,51]。

趋势二：各国开展基于DRG行政数据记录的费用分析与出院率比较研究。国家(Country，2.658 0)、行政数据(Administrative Data，2.247 4)、出院(Discharge，2.149 3)、生活质量(Quality of Life，3.040 8)和费用分析(Cost Analysis，2.570 5)等五个关键词突现时间段基本一致，突现强度相差不大。研究人员比较了来自欧洲11个国家的不同DRG系统对胆囊切除手术患者的影响，发现在不同国家DRG系统中该手术的费用情况、治疗分类情况不一致，并研究认为外科医生、医院管理人员和国家DRG管理当局应考虑其他国家的DRG系统对胆囊切除术患者的分类依据，以优化自身的DRG系统以确保公平和适当的费用补偿机制[52]。

趋势三：DRG临床编码相关研究。关键词临床编码(Clinical Coding，3.863 6)的突现强度很高，体现出临床编码对DRG实践应用的重要意义。有研究表明，临床诊疗中手写的诊断编码，再将其转录，会增加错误风险，从而应积极推进电子编码，提高编码人员对编码重要性的认识，以利于数据的准确记录，从而提高数据质量[53]。

3 结论与展望

3.1 结论

(1)从DRG发文情况来看，国内近几年的发文数量持续上升，主要因为DRG的推行获得政策层面的大力支持，成为了学术研究热点；而国外近几年发文量平稳增长，是因为各国引进DRG时间较早，研究探讨趋于稳定。相比国外发文而言，国内发文的整体质量偏低，文献的研究方法和探讨类型创新性不足，同质化严重，这主要与DRG在国内的研究还处于起步阶段相关。

(2)从DRG研究的合作情况看，国内发文多是以个人和团体为主，研究机构之间合作性较差，从而会导致研究人员不能有效地了解DRG全况；国外发文多是合作研究，研究机构之间联系较多，并能够较好地把握DRG实施的整体情况。相比国外合作研究而言，国内机构间合作强度不够，研究团队间的交流有限。

(3)国内DRG研究主要围绕医院的DRG试点成效进行，并进一步研讨DRG对于公立医院绩效管理的作用；而国外研究主要围绕基于DRG的具体疾病或人群救治情况，以探讨DRG在医疗体制中所发挥的作用。相比国外而言，国内研究缺乏研究体系支撑，并多是理论上的探讨，对DRG研究不够深入，实践应用性不强。

(4)国内外研究都重视DRG对医疗费用的影响，因为控制医疗费用是各国实施DRG的初衷；国内外研究都关注病案信息(临床编码)的填写质量，因为其关系到DRG的绩效评价以及DRG的进一步优化；国内外DRG研究都是朝向提高DRG的应用性，而各国对DRG应用性的研究程度不同，这主要与各国实施DRG的成效不一致相关。