急性近江粉褶蕈中毒的临床特征及护理观察

李秀花 杨志前 范远玉

1.广州市第十二人民医院职业健康监护中心，广东广州 510620；2.广州市第十二人民医院职业病科，广东广州 510620

毒蕈种类繁多，全世界有记载的已超过1000 种，2014年我国有文献分类的超过435 种。 不同种类的毒蕈所含毒素各不相同，毒性有强有弱，损害的靶器官各不相同， 由其导致的急性中毒临床表现多种多样。 目前我国学者根据毒蕈毒素累及不同的靶器官，出现不同的中毒临床表现，将急性毒蕈中毒分为急性肝损型、急性肾衰竭型、溶血型、横纹肌溶解型、胃肠炎型、神经精神型、光过敏皮炎型等7 种中毒临床类型。 毒蕈中毒需根据致病毒蕈的种类及中毒类型的不同而采取不同的治疗与护理措施。随着人们对有毒蘑菇的认识不断深入， 新的有毒蘑菇种类被逐渐发现，所有新发现的毒蕈的致病特点均需及时总结并进行临床分型，以便指导临床精准救治与护理。 广州市第十二人民医院于2016年6月首次发现以往国内未见报道的急性近江粉褶蕈中毒病例，此后又陆续收治同类患者，本研究对近年广州市第十二人民医院收治的急性近江粉褶蕈中毒患者的临床特征和救治经过进行了总结与分析，为今后该类毒蕈中毒的临床救治与护理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月至2021年7月广州市第十二人民医院收治的31 例急性近江粉褶蕈中毒患者的临床资料，其中男16 例，女15 例；年龄1 岁9 个月～72 岁，平均（38.5±22.7）岁。31 例患者来源于10 起中毒事件，每起中毒事件涉及2～4 例，所有患者均为误采有毒野生蘑菇，家庭聚餐进食后发病。纳入标准：①进食野生蘑菇后出现中毒症状；②所食蘑菇种类经菌类鉴定专家明确鉴定为近江粉褶蕈；③经专业医师及公共卫生医师开展流行病学调查，确诊急性近江粉褶蕈中毒；④临床资料完整。排除标准：①合并其他毒物中毒；②所食蘑菇种类未进行鉴定；③临床资料不完整。 收集所有患者的临床资料，进行回顾性分析和总结。本研究经广州市第十二人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 中毒救治 患者来院后即尽早洗胃，清除胃内未吸收的毒素，无腹泻或腹泻不明显者予20%甘露醇或聚乙二醇导泻；早期予大量输液，促进毒素排出，补充葡萄糖、生理盐水，保证能量供应，补充钠钾钙镁等电解质、复合维生素等，维持水、电解质、酸碱平衡；积极制酸护胃等对症治疗，并予还原性谷胱甘肽静脉输注等非特异性解毒护肝治疗。

1.2.2 护理措施 ①洗胃护理。 尽早洗胃，清除胃内尚未吸收的毒素，患者左侧卧位头稍低，选择合适的胃管经口腔插入，确定胃管进入胃内后，接自动洗胃机，以微温清水洗胃，每次入液量300 ml 左右，注意每次进出量基本平衡，反复彻底清洗，洗至洗出液清洁无味，总量10～20 L，洗胃后予药用碳片溶解后经胃管灌入。 ②监测病情与生命体征。 严密观察患者的意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、各项症状的变化，注意观察皮肤湿度、温度、出汗、瞳孔等情况。 ③及时开放静脉通道，按医嘱输液，补充电解质，认真观察药物的作用与反应，及时向医生报告；准确记录输液量，记录呕吐与腹泻的次数、量、性状、颜色和气味等，记录尿量、24 h 出入量。④呕吐护理。患者发生呕吐时及时帮助患者坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。 吐毕漱口，更换被污染的衣服被褥，并开窗通风，去除异味。⑤饮食护理。 洗胃后根据病情按医嘱暂禁食，消化道症状减轻后先进食米汤或粥水等流质，病情好转后改为半流质至普通饮食，以易消化食物为宜，避免进食油腻或刺激性的食物。

1.3 观察指标

观察并分析患者的临床表现（临床症状与实验室结果）以及病情演变与转归情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床表现

31 例患者临床特征均符合胃肠炎型毒蕈中毒。潜伏期短，20 min～5 h，平均（1.18±1.16）h，大多在2 h内发病，出现急性胃肠炎表现。主要症状为恶心31 例（100.0%），呕吐30 例（96.8%），呕出物为胃内容物，其中呕吐剧烈、呕出黄色胆汁者20 例（66.7%），腹泻31例（100.0%），腹痛19 例（61.3%），腹泻均为黄色水样便或稀烂便；主要伴随症状：头晕8 例（25.9%），乏力9 例（29.0%），体温升高1 例（3.2%），尿量减少12例（38.7%），血压偏低4 例（12.9%），心率＞100 次/min 8例（25.8%）。 主要异常检查结果为：白细胞（white blood cell，WBC）计数及中性粒细胞百分比（neutrophil granulocyte，NEUT%）异常升高29 例（93.5%），C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）轻度升高6 例（19.4%）；低钾血症8 例（25.8%），低钠血症8 例（25.8%）、血浆渗透压（plasma osmotic pressure，Osm）下降2 例（6.5%）、血浆二氧化碳总量（total plasma carbon dioxide content，TCO）下降17 例（54.8%）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）升高11 例（35.5%）、肌酐（creatinine，Cr）升高12 例（37.7%），肝功能检查大致正常（表1）。

表1 31 例急性近江粉褶蕈中毒患者实验室检查结果

2.2 病情演变与转归

31 例患者均在积极治疗后6～48 h 内症状完全缓解；外周血WBC 计数、NEUT%、CRP 均在1～2 d 内恢复正常；水、电解质紊乱及代谢性酸中毒、失水导致的BUN、Cr 升高亦均在短期内恢复。 所有患者经监测肝肾酶学指标均无异常，尿常规检查、心电图、胸片检查、肝胆脾胰及泌尿系B 超检查无特殊改变，监测肝、肾、心脑等器官功能均正常，住院1～4 d，均治愈出院，平均住院日（2.58±1.06）d。出院后随访1 周，患者均未出现病情反复，追踪复查肝肾功能正常。

3 讨论

3.1 急性毒蕈中毒临床表现多种多样， 病死率及预后差异大

蘑菇是我国人民喜好的一类食物。 蘑菇种类繁多，世界上已报道的大型真菌数约14 000 种，我国报道的有3800 种以上。误食有毒蘑菇引起的毒蕈中毒，是我国常见的食源性中毒，已成为我国食源性疾病中病死率最高的一类急诊。 我国多地食源性疾病统计数据显示，毒蕈中毒报告起数和死亡人数均居首位。 毒蕈中毒已经成为全球性的公共卫生问题。然而，因导致中毒的毒蕈种类不同，急性毒蕈中毒可分为急性肝损型、急性肾衰竭型、溶血型、横纹肌溶解型、胃肠炎型、神经精神型、光过敏皮炎型等7 种中毒临床类型。 不同类型的毒蕈中毒病死率及预后差异很大。 导致死亡的毒蕈中毒主要是具有肝毒性的鹅膏菌属品种，占我国占毒蕈中毒总死亡人数的90%以上。 大多数种类的毒蕈中毒只导致急性胃肠炎，属胃肠炎型毒蕈中毒，预后良好。

3.2 近江粉褶蕈是新发现的有毒蘑菇， 需及时研究其中毒临床特征

随着人类生产实践的发展，新的有毒蘑菇种类逐渐被发现，研究新发现的毒蘑菇品种的中毒临床特征，在防治毒蕈中毒中起着非常关键的作用。 粉褶蕈属是伞菌目粉褶蕈科中最大的一个属，我国对其研究起步较晚。 近江粉褶蕈又名奥米粉褶蕈，是粉褶蕈属中的一种， 目前对近江粉褶蕈的相关研究较少，近江粉褶蕈在云南、贵州、广东、海南、江西等地均有分布。 2016年以前国内尚无近江粉褶蕈中毒的报告，2016年6月广州市第十二人民医院首次发现由近江粉褶蕈导致的毒蕈中毒患者。

3.3 相关部门应加强宣教，防范近江粉褶蕈中毒的发生

本研究对近年广州市第十二人民医院收治的10起共31 例急性近江粉褶蕈毒蕈中毒患者的临床资料进行了回顾性分析，发现近江粉褶蕈中毒在广东地区的发生有明显的季节性，集中发生于每年6月至7月初，此期间同时也是当地较稀缺的可食用菌鸡枞（俗称“荔枝菌”）的生长时期，因近江粉褶蕈与“荔枝菌”的外形、生长习性相近，容易混淆而导致误采误食，发生中毒事件。 本研究10 起中毒事件误采毒蕈者均非首次采食野蘑菇，其中7 起事件中采摘者误认为所采野蘑菇为当地可食用的“荔枝菌”，3 起事件中采摘者同时采摘到可食用菌与毒蕈，混合进食后导致中毒发生， 故各相关部门应强化禁止采食野蘑菇的宣教，防范急性毒蕈中毒事件的发生。

3.4 近江粉褶蕈中毒属胃肠炎型毒蕈中毒，预后良好

本研究患者均于进食近江粉褶蕈后出现中毒症状，潜伏期短，20 min～5 h，大多在2 h 内发病，发病的快慢及病情严重程度与食用毒蕈的量明显相关，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力等急性胃肠炎表现； 所有患者经积极治疗后胃肠炎症状均在短期内好转，病程后期无出现肝肾、脑及神经系统等实质脏器损伤。吴春蕾等报告2 起共3 例近江粉褶蕈中毒病例，3 例患者均只发生急性胃肠炎表现， 未出现肝肾等实质脏器损伤，治疗后短期内好转。 与本研究患者表现相似。 可见急性近江粉褶蕈中毒临床类型属胃肠炎型毒蕈中毒。 毒蕈中毒应尽快明确致病毒蕈的种类，并结合临床表现、中毒潜伏期等临床资料，尽快明确毒蕈中毒的临床类型，对于非致死性的胃肠炎型毒蕈中毒，可避免盲目使用血液净化、血液灌流等过度治疗手段， 加大患者的经济负担与心理负担。

3.5 急性近江粉褶蕈中毒需积极防治并发症

本研究中毒患者进食毒蕈的量较小，食入量3～270 g，平均（59.8±57.5）g，但胃肠炎症状均较严重，提示近江粉褶蕈含有大量的胃肠毒素，可引起严重的胃肠炎表现；其中2 例患者仅饮用汤汁、未进食蘑菇食料，亦出现明显的中毒症状，而进食者饮用汤汁量越大，则中毒病情程度越重，可能与该毒蕈毒素属水溶性，且在高温下不被破坏有关。由于剧烈呕吐并腹泻，本研究患者出现水、电解质失调、低钾、低钠、脱水、代谢性酸中毒、低血压、肾前性肾功能不全等并发症的发生率高，其中代谢性酸中毒发生率达54.8%（17/31），明显失水、血压偏低发生率达38.7%（12/31），低钾血症发生率达25.8%（8/31）。 中毒患者外周血WBC 计数及NEUT%升高率达93.5%（29/31），CRP 升高率达19.4%（6/31），病程中患者大多数无发热，对症治疗后大多于1～2 d 内恢复正常，提示为非细菌性急性炎症反应。

3.6 毒蕈中毒应尽快明确中毒类型， 积极采取精准的护理对策

急性近江粉褶蕈中毒发病机制尚未完全阐明，无特效解毒药物。对中毒患者的护理应强调尽早洗胃以清除胃内尚未吸收的毒素，减轻症状、吸附、导泻，积极对症支持、严密观察生命体征，准确记录出入量，及时补液、补充营养，维持水、电解质、酸碱平衡，尤其需警惕进食量大者或有基础疾病者可能出现严重的脱水、内环境紊乱、酸碱失调，甚至低血压、休克、继发性肾损害，造成危险。 因群体性中毒容易造成患者紧张焦虑，应加强心理护理，对患者多作鼓励，耐心解答患者及家属提出的问题，加强心理疏导，化解患者及家属的紧张情绪。毒蕈中毒的护理中还应积极配合流行病学调查，详细询问可疑食物进食史，同时进食者情况等，尽快将可疑毒蕈样品送专业机构进行蘑菇种类鉴定；精准评估每例患者进食毒蕈的时间、食入量、毒蕈的烹煮方式、有无同时饮用汤汁、发病潜伏期等，有利于病情程度及预后的判断。

综上所述，急性近江粉褶蕈中毒属胃肠炎型毒蕈中毒，治疗后病情在短期内均能缓解，总体预后良好。近江粉褶蕈中毒后胃肠炎症状常较严重，临床上应尽早洗胃、导泻，对症支持并积极综合护理，密切观察监测病情，积极防治酸碱失调、电解质紊乱、脱水、低血压、休克、继发性肾损害等并发症。毒蕈中毒应及时鉴定致病毒蕈的种类，明确毒蕈中毒的临床类型，根据致病毒蕈的种类及中毒类型采取精准的治疗与护理措施，方能达到良好的治疗效果，并可避免不必要的过度医疗。