循环血肿瘤细胞联合CT在肺小结节病变性质中的诊断效能

徐传彬 白 玲 黄泽弟 胡安美 丘锦煌 邓文海 赖仁胜

1.深圳市宝安区中心医院病理科，广东深圳 518102；2.深圳市宝安区中心医院影像科，广东深圳 518102；3.深圳市宝安区中心医院呼吸科，广东深圳 518102；4.南京江北基智诊所，江苏南京 210000

肺癌是临床上发生率较高的恶性肿瘤，具有较高的死亡率，严重危害人类健康。 近年来，随着人们生活方式改变及人口老龄化的加剧，导致肺癌发生率呈上升趋势，加强肺癌患者早期诊断及治疗，对提高患者生存质量、降低死亡率具有重要的作用。低层螺旋CT 是临床上肺结节诊断“金标准”，能确定病灶的部位与大小，提高肺小结节病变检出率。 同时，借助低层螺旋CT 可指导临床诊疗， 但是反复的CT 检查会增加患者心理与精神负担。 吴蕙等研究显示，肿瘤良、恶性的性质、恶性程度与肿瘤的大小无相关性，对于恶性肿瘤从发生到生长并不由病灶体积决定，即使体积较小的肿瘤，其性质与恶性程度已经明确。 缪应新研究表明：循环血肿瘤细胞（circulat-ing tumor cells，CTC）通常是上皮来源恶性肿瘤侵袭和转移的早期时间，其在肿瘤早期产生后，能在一定的条件下通过血液循环播散到血液、骨髓、淋巴结及全身脏器而演变为转移灶。 本研究以疑似肺小结节病变患者为对象，探讨CTC 联合CT 在肺小结节病变性质中的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2021年8月广东医学院附属宝安中心医院疑似肺小结节病变患者82 例作为研究对象，其中男51 例，女31 例；年龄41～83 岁，平均（61.29±5.63）岁；体重指数（body mass index，BMI）19～31 kg/m，平均（24.34±5.31）kg/m；合并症：高血压7例，高脂血症5 例，糖尿病6 例。 本研究获得医院伦理委员会批准（伦理编号20190015），患者及家属均签署同意书。 纳入标准：①符合肺小结节病变诊断标准；②均能完成CTC 检查，患者均可耐受；③检查前均未行放化疗、生物免疫治疗；④均为首次发病，卡氏功能状态评分≥70 分。 排除标准：①精神异常、认知功能异常或血液系统疾病者；②严重心、肝肾功能异常或其他部位恶性肿瘤者；③合并传染性疾病、严重未控制的内科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 低剂量CT 扫描检查 采用医院西门子Sensation 64 层螺旋CT 机进行检查，扫描范围从肺尖到肺底部，检查时取仰卧位姿势，头先进，指导患者双手交叉并置于头顶部位；正确指导患者呼吸训练。 根据患者情况完成相关参数设定：管电压120 kV、管电流为30 mA，准直器为1.0 mm×64 mm，层距0.5 mm、层厚0.5 mm，矩阵为512×512，调整机架转速为0.8 s/r。 将扫描获得的数据与图像完成薄层重建， 设定层厚为0.5 mm，控制扫描时间为8～10 s；患者扫描完毕后，将最终获得的数据与图像传输到工作站中完成扫描重建，设定层厚5 mm、层距5 mm。不同扫描层均完成肺窗、骨窗纵膈窗观察。 将最终获得的图像与报告由医院2 名影像医生阅片，对于无争议的影片为最终结果；当影片存在争议时，则邀请第三名医生介入，结果遵循少数服从多数原则。 将获得的影片从病灶形态、边界、增强对比特征、病变囊实性、周围器官受累及淋巴结转移等角度进行判定。 对于病灶形态规则、边界清晰，增强后病灶强化不明显、未累及周围脏器、未发生淋巴结转移视为肺小结节良性病变；反之则为肺小结节恶性病变。

1.2.2 CTC 检查 ①仪器与设备。 CTCBIOPSY-A10 循环肿瘤细胞分离仪，购自于武汉友芝友公司；人体外周血白细胞去除试剂盒、 鼠抗人上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EPCAM）抗体，购自于江苏莱尔生物医药；免疫荧光原位杂交样品处理试剂盒（含有CD45 抗体、染色体探针），购自于江苏莱尔生物医药。②检测方法。使用BD VacutainerK2E（EDTA） 10.8 mg 6.0 ml 抗凝真空采血管， 经由静脉采集5 ml 外周血；采血后2 h 之内进行检测。 取3 ml生理盐水加入到15 ml 离心管中，加入375 μl 8%膦甲酸钠（phosphoranecarboxylic acid，PFA），混匀后加入血样5 ml，补加生理盐水至15 ml，并轻轻颠倒混匀，室温预固定10 min。样本分离的过程由仪器半自动完成，滤器管中加入4 ml PBS 漂洗富集细胞滤膜，取出滤膜置载玻片上，采用苏木素-伊红染色法（hematoxylin and eosin，HE）进行染色，封片后由病理医师镜检观察阅片。 滤膜脱色后，采用免疫荧光原位杂交（fluorescent in situhybridization，FISH）检测并分析富集后的细胞。

1.3 观察指标及评价标准

以病理组织检查结果作为“金标准”，观察CTC检查在肺小结节病变中的判定价值，分析不同检查方法的诊断效能。 敏感度=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%， 特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%，阳性预测值=真阳性例数/（真阳性+假阳性）例数×100%， 阴性预测值=真阴性例数/（假阴性+真阴性）例数×100%。 滤膜上存在CTC 细胞数≥2 为肺小结节恶性病变，反之为肺小结节良性病变。 而CTC检查联合CT 检查患者中任意一项检查为阳性，则联合检查结果判定为阳性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CTC 检查在肺小结节病变性质中的诊断结果

以病理组织检查作为“金标准”，确诊肺小结节病变患者61 例，确诊率为74.39%。 其中，良性结节16例（26.23%），恶性结节45 例（72.77%）。 CT 检查确诊肺小结节病变50 例，良性结节15 例，恶性结节35 例；CTC 检查确诊肺小结节病变54 例， 良性结节16 例，恶性结节38 例；CTC 联合CT 检查确诊肺小结节病变57 例，良性结节20 例，恶性结节37 例（表1～3）。

表1 CT 检查在肺小结节病变性质中的诊断结果（例）

表2 CTC 检查在肺小结节病变中的诊断结果（例）

表3 CTC 检查联合CT 在肺小结节病变中的诊断结果（例）

2.2 三组检测方法在肺小结节病变性质中的诊断效能

ROC 曲线结果表明，CT 联合CTC 检查准确度为85.37%（P＜0.05），诊断灵敏度为86.89%（53/61），特异度为80.95%（17/21）， 阳性预测值为92.98%（53/57），阴性预测值为68.00%（17/25），AUC 为0.894（表4、图1）。

图1 CT 联合CTC 检查ROC 曲线

表4 三组检测方法在肺小结节病变性质中的诊断效能[%（n/N）]

3 讨论

低剂量螺旋CT 应用于健康肺癌体检以来， 发现约健康人中有10.0%的肺结节患者， 其中2%患者为早期肺癌高度风险者。 根据影像学诊疗指南推荐，对于肺结节达到10.0 mm 者可考虑手术治疗。 目前，临床上对于体检影像肺结节研究相对较多，不仅涉及放射影像学、临床病理学及肿瘤科等。本研究结果显示，CTC 联合CT 检查确诊肺小结节病变57 例，良性结节20 例，恶性结节37 例；检查准确度为85.37%（P＜0.05）， 诊断灵敏度为86.89%（53/61）， 特异度为80.95%（17/21），阳性预测值为92.98%（53/57），阴性预测值为68.00%（17/25），AUC 为0.894， 高于CT 检测的0.717 和CTC 检查的0.782， 提示借助CT 能提高肺小结节病变患者肺小结节病变检出率较高，能实现结节良恶性的区分与鉴别。

近年来，随着医疗技术的不断发展，基因相关研究日益增多，尤其是ctDNA 二代测序技术的使用，使得患者术前开展液体活检全基因组与FISH 技术的应用成为可能。 CTC 检测凭借其无创性、可重复性等特点，成为肿瘤诊断、治疗、预后判断的重要指标。肖瑶研究表明，肺癌中具有“种子与土壤”学说，认为恶性肿瘤由不同的肿瘤细胞遗传背景亚群构成，且不同的亚群转移潜力存在明显的差异性。 当CTC 进入循环系统后， 会随着血液循环到达多个组织器官，并独立完成远处转移。 邱晓阳研究表明，肺癌患者远处转移影响因素较多，包括：病灶的大小、临床分期等。 而外周血CTC 数量的变化，对患者治疗预后的评估具有重要的意义。 因此，本研究以肺小结节病变患者为对象，完成患者外周血CTC 检查，并判定肺小结节病变性质， 从本研究结果看出，CTC 细胞联合低剂量螺旋CT 检查，能发挥不同方法优势，实现结节病变性质的区分且CTC 细胞与CT 征象存在强相关性。从上皮间质转化的生物过程中，细胞角蛋白细胞骨架转化为以波形蛋白为主的骨架， 细胞黏附分子表达减少，容易造成上皮间质转化的肿瘤细胞具备间质细胞特征，脱落后进入血液并成为CTC。因此，CTC 的动态变化能反映患者病情严重程度，亦可评估患者治疗预后。 对于肺小结节病变疑似患者，应加强低剂量螺旋CT 检查，必要时联合CTC 检查，帮助患者早期确诊，判定病变性质，以指导临床治疗。

综上所述，CTC 检查用于肺小结节病变中具有较高的检出率， 与CT 影像结果相比检查准确度较高，且二者联合检查能提高诊断效能，能为临床诊疗提供参考依据。