医学生叙事医学能力培养实践探索——以厦门医学院为例

沈博雅

近年来，伴随着现代医学技术的迅速发展，医学的人文关怀元素也日益突显，患者的疾病状况不再只是医生的唯一考量依据，相反，尊重患者的生命，重视其个性化的身体和心理需求，实现即时的关心与关注，让医疗不再只是冷冰冰的技术处理过程，而是充满了人性光辉与温情的身心关爱。叙事医学作为践行医学人文的工具之一，更是崭露头角，逐渐在医学界走深走实，其在临床实践中的不断尝试和应用，不仅有利于改善医患关系，实现和谐沟通，而且极大提高了医疗服务品质，使诊疗效果进一步得以巩固和提升。

在现代医学加速转型的过程中，医患关系、暴力伤害、疾病痛苦、心理创伤、生命与尊严等议题也给人们带来了新的困境与思考。医学生作为未来医疗发展的后备军，除了在“医术”方面要有精准地掌握，他们的“仁心”也被寄予了更多的期待。培养医学生的叙事能力，有助于帮助其提升认知能力和情感能力，使他们对病人的关注从“不得不”演变为“我愿意”，最终实现医学教育与人文关怀的融合与贯通。

一、叙事医学的相关研究及其特点

(一)叙事医学的缘起及其发展

医学之父希波克拉底曾教导：“医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。”前者，强调的是医学的科学性和客观性，而后者，则侧重于医学的艺术性和模糊性，这两者并不冲突，相反，在从传统的生物医学模式向“生物—心理—社会”医学模式转变的过程中，二者的有效统合极大促进了医学的全面发展。应运而生的叙事医学，通过可操作的有效方式，将人文价值嵌入了医学技术，使医学实践的人文性得以增强。

叙事医学(Narrative Medicine)是平行于现行医疗模式的一种医学形式，医务工作者通过倾听、吸收、解释疾病故事，走进患者情境，并以此指导医学实践。叙事医学并非后起之秀，在古希腊的医学里，就已经体现了叙事艺术的理念。2001年，美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授丽塔·凯荣(RITA CHARON)医师在美国医学协会期刊使用“叙事医学”这一新名词，用于探讨文学叙事能力对于医学的积极意义，标示着叙事医学运动的正式兴起。国外高等医学院校则增设了叙事医学课程，叙事医学顺应时代发展，逐渐在医学界占有了一席之地。在国外，叙事医学研究涉及医疗决策、叙事关怀、伦理、培养医学生叙事能力等诸多领域，这些基础研究推动了叙事医学的发展，为其提供了重要的理论基础。

对于叙事医学的起源，业内学者普遍认为起源于医学院校的文学教学，最关注的是医学教育，目的是通过文学作品的研读和文学理论的学习，理解并体会生命的痛苦与快乐、人性的卑微与崇高、死亡的过程与意义。叙事医学的发展过程，也从某种程度上反映了疾病不再只是医务工作者和患者关注的唯一焦点，对疾病的认识与感知，以至于对疾病背后故事的深入探索，已经成为医患双方的共识，而这也在一定程度上影响诊疗效果。

2011年，中国首届叙事医学座谈会在北京大学医学人文研究院召开，拉开了我国叙事医学理论研究的序幕。目前，我国对叙事医学的研究尚处于初始阶段，主要集中于对其概念的阐述，所涉及的领域相当局限。虽然在首都医科大学宣武医院、浙江大学医学院附属第一医院等极少数医院让医学生和医务人员开始尝试书写和探索平行病例，但叙事医学并未真正在临床实践中普及开来，很多年轻医生甚至不知晓叙事医学为何，而这也在一定程度上反映了叙事医学在我国医学院校教育体系中的缺位。

(二)叙事医学的特点

叙事医学具有医学和文学的双重属性，在临床运用上，它不同于以往的绝对医疗权威，而是指导医务工作者以全新的框架和模式为患者提供更为细致、贴心与全方位的医疗照顾。与此同时，叙事医学强调“看见”，亦即医务工作者能够真正地关注到患者，在对患者进行深层次沟通和同理的基础上，改进服务方式，不再只是停留于生理层面的治疗，而是扩展到对患者“生而为人”的关怀中。因此，叙事医学兼具科学技术方面的客观与严苛，同时也充满了人与人之间的情感联结与关怀备至。

叙事医学的特点，突出强调了对医务工作者人文精神的塑造与培养，尤其是对于刚迈入医学领域的医学生而言，更是需要进行相关方面的学习，从而建立对医学人文属性的基本认识，为将来的从业奠定良好基础。疾病只是医务人员与患者建立专业关系的起始契机，在治疗疾病的同时，深入患者内心，在精神方面给予其更多的鼓励，才能实现多管齐下，最终做出更加科学、合理、有效的诊疗方案，最大限度减少患者的痛苦，疗愈在身也在心。

二、叙事医学在我国现今医学院校的发展现状

在我国的医学教育中，长期以来强调技术重视疾病，医学的人文科学属性被极度削弱，而这也成为了近些年来医患矛盾日益凸显的重要原因。从根本上来说，医者的医术与仁心是紧密联系的，“有时去治愈、经常去帮助、总是去抚慰”，这是长眠在纽约撒拉纳克湖畔的著名美国医生E.L.TRUDEAU的墓志铭，一语道中了人文关怀在医者救死扶伤过程中的重要功用。随着现代临床医学的不断发展，作为交叉学科的叙事医学，将医学与人文合而为一，为患者与医生之间的链接提供了可能性与可操作性。

虽然叙事医学逐渐走入医学院校，为医学生的人文素养发展开辟了新的路径，但在目前的培养体系中，还存在着一些较为薄弱的环节有待补充与改善：

(一)课程设计未能真正形成体系

在我国现今的医学院校中，受传统教育观念影响，人文课程的学科类别虽有所增多，课时安排亦有所增加，但相较于医学专业课程，仍是处于较为边缘的地位，甚至多以公选课的形式出现，考核要求低，很多医学生只是抱着修学分的功利心态，难以真正下潜深入研究，马虎应付。而在相关的课程设置上，模糊化的教育目标和随意性的教材内容，使得教育效果泛化，未能在院校形成较为浓厚的人文氛围。

(二)相关实操技能训练方面的缺失

沟通、复述与写作是医学生的基本技能，但无论是在课堂上，抑或是“第二课堂”中，叙事医学的实操技能培训往往被理论讲授取而代之，医学生缺少直接与患者面对面的机会，医患沟通教育更多时候只是纸上谈兵，对于医学生同理心的培养、言语层次的提升，交流模式的改进等方面作用有限，而这势必不利于未来的医疗实践，难以打破医生与患者之间的厚重壁垒。

三、叙事医学能力培养模式研究

为了进一步研究医学生在叙事医学以及人文关怀方面的能力，笔者针对厦门医学院大一学生有针对性地开展相关培训及实践活动，并进行跟踪对照，以切实探索通过叙事医学培育医学生人文素养的可行性路径。

(一)研究对象

2021年3月至2022年3月，笔者以厦门医学院公共卫生与医学技术系预防医学、化妆品技术与工程、眼视光技术、健康管理、卫生信息管理等6个专业大一年级的80名学生为研究对象，并以问卷形式进行摸底调查，结果显示，仅有2名学生听说过“叙事医学”相关概念，且未有深入了解。

(二)研究方法

1.组建师生团队

本次研究主要通过“课堂启蒙教育”“组建小组”“癌友故事撰写”“志愿服务面对面”四个模块对学生进行叙事医学方面的培训和实践。参与本次研究的共3名教师，1名为预防医学专业课教师，承担课堂教育的工作；1名为心理学专业教师，负责课堂外实践活动的指导及团体督导工作；1名为有社会工作专业背景的辅导员教师，对团队的整体运作进行安排和协助。80名学生则随机分为4个小组，每组20人，分别参与到不同模块中。

2.课堂教育

为了对低年级医学生的叙事医学能力进行全方位的启蒙教育，强化其人文关怀意识，在其现已学习的规定性人文课程(如《生死学》《社交礼仪》等)基础上，有针对性地为小组成员增设了其他相关课程，包括《医学伦理学》《医患关系概述》，由教师进行课堂的理论讲授与引导，以此不断夯实医学生医学人文的理论基础，从而实现了医学与文学的有效衔接。

除此之外，通过组织读书会，阅读《永远站在病人这一边》《中国式医患关系》等书籍，观看《医者》《人间世》等纪录片的方式，让学生在生动具体的情境中学会从医者的视角，激发出对患者的同理心，鼓励学生撰写读、观后感，并以团体的形式进行分享。

阅读和写作是提高认知能力、思维能力的有效途径，也是医务工作者不可缺失的重要职业能力。医学生通过讲授、阅读、观影等方式，不断进行反思性写作，而在这一过程中，他们对叙事医学的接受度与认同度也在逐渐提高，相关能力有所提升。

为了对学习成果的有效性进行检验，研究人员针对有参与研究的医学生通过教师点评、学生自评、组内互评等方式，进行学习前与学习后的效果评估，具体内容包括了学生的知识结构、语言交流、文字表达等方面。

3.组建医案小组

运用社会工作中的专业手法，以小组工作的方式，组建了为数20人的团体，开展医案讨论、角色扮演等活动。在医案讨论方面，学生自行收集近些年来“医闹事件”相关资料，在小组中各抒己见，深刻剖析作为医生、患者及其家属的责任归属问题，以及事件中的各方可以如何作为，以避免此类事件的再度发生。在角色扮演方面，通过情景模拟，学生轮换扮演医生、患者、家属，并在此过程中体验患者的疾病感受与心理状态，进一步学习沟通技巧，学习换位思考，训练临场反应，将叙事医学的思维方式切实运用到实操中。

4.叙事实操——撰写癌友故事

在经过课堂启蒙，对叙事医学的理论框架有基础的了解之后，学生开始介入到厦门社工服务机构，联手打造“鼓5人生”励志故事栏目。学生走进癌症患者并以第三人视角撰写癌友的生命故事，以此提升沟通、共情与叙事能力。

叙事一则——《爱哭爱笑，癌症，让我的幸福来得更容易！》

“我很爱哭，一听到确诊癌症，眼泪一直往下掉，那段时间我经常把自己锁在洗手间大哭做发泄。”回忆起患病时的艰难，他的眼泪依旧忍不住在眼眶里打转，对此他解释道：“一想起来，很心疼那个时候的自己而已啦”。

但一反爱哭形象，谈起患病为生活带来了哪些磨难，他却说自己的人生要用“柳暗花明”来形容，自己是个幸运人。哪怕是回忆起艰难的时刻，他似乎也总能找到事件中的笑点，发出一阵爆笑。

对黄石雄来说，困难都挺过去了，癌症也无法阻挡他幸福的脚步。

这是一段出自学生之手的某位癌友生命故事的引言，在社工机构，20位学生分别与20位癌友建立关系，以采访的形式对癌友的生命历程进行回顾与倾听，并与癌友就在癌症抗争过程中身心状态的变化进行交流，最终以文字的形式予以记录。

对于叙事医学教育的教学方法，CHARON提出，通过特定的叙事训练方法，能够提高临床医生和医学生对患者的照顾水平。其中，以反思性写作的应用最为广泛，并因此产生了“平行病历”。对于尚处于低年级的医学生，接触真正临床病人的机会并不多，在与癌友接触的这种半模拟情境中，医学生学着运用叙事医学的相关知识处理实际问题，提升共情能力，从癌友视角去体悟如何更好处理医患关系，而这不仅达到了学习和运用叙事医学的目的，而且为医学生将来的行医之路奠定了良好的基础。

5.服务实践

除了理论学习、团队分享、写作练习之外，研究小组成员积极投入日常的志愿服务、社会实践、社团活动等，在实践中去真正培养自身的人文素养，将叙事医学打造得更加有温度、有深度、有态度。近些年来因医患矛盾而引发的悲剧让人痛心疾首，也让我们看到医患关系中的薄弱环节所在——沟通。沟通在关系的构建中起到了举足轻重的作用，拥有良好的沟通能力，是医生必备的重要技能，也是发生共情的重要基础，更是建立信任、减少医患矛盾不可或缺的关键因素。针对不同专业所学的专业特长，在大学生暑期“三下乡”社会实践活动中，组织医学生到社区开展系列活动，眼视光专业学生为中老年人测量视力，并免费配赠老花镜；预防医学专业学生为当地居民开展心肺复苏、海姆立克法急救培训；健康管理专业学生面向中老年群体，进行预防高血压、糖尿病等健康知识讲座；食品专业学生现场讲授营养膳食相关内容，并与居民互动，示范早餐营养奶昔的制作；预防医学与卫生信息管理专业学生在参与疫情防控志愿服务过程中利用专业所学，承担了基础性的流行病调查工作，并利用信息化手段实现电子整档。而在活动过程中，医学生通过灵活多样的真实情境的演练，在不断提高专业能力的同时，将叙事医学的理念和实操方式外化于行内化于心，不断提升其与人沟通互动、友好协作的能力。

(三)研究结果对照

本研究持续了一年的时间，在此期间，通过不同模块的学习与实践，参与学生对叙事医学均有不同程度的理解和掌握。在研究进入尾声之际，以二次问卷调查的方式展开调研，结果显示：

在对叙事医学的基本认知(概念、背景、应用领域)方面，86.3%的学生表示“已较了解”；在叙事医学临床应用(以患者为中心、医生具备较强文学功底与创造力、沟通贯穿于初诊到病愈的每一阶段；情感疏导与药物治疗同时进行)方面，92.7%的学生表示“较有必要”；在影响叙事医学临床应用方面，超过一半的学生选择“医疗模式过于教条、患多医少、叙事医学尚未有明确实施办法”；关于叙事医学对于医疗的意义，78.5%的学生认为可以改善医患关系、突破了医疗发展瓶颈、有利于推动医学人文学的发展；在是否愿意在临床上应用叙事医学，98.2%的学生选择了愿意；而在关于叙事医学知识的学习和叙事能力的培养上，91.3%的学生希望可以通过临床实践经验累积、同伴间模拟互动等方式进行。

四、叙事医学相关思考

二十世纪七八十年代，西方医学教育家对医学人文精神愈发重视，并形成共识，即叙事医学是抵达医学认知的新路径。现今，人们对医学中人文关怀的诉求已经达到了前所未有的程度，但在实践中，依旧屡屡碰壁，受到诸多局限。我国现有的医疗体制与医生的高强度工作，使得在治疗中优先考虑的是效率和效果，而非人心之冷暖。这种局面的形成由来已久，短期内难以扭转，叙事医学更是无用武之地。

因此，若能在医务工作者步入职业生涯之始，强调人文精神教育，加大对叙事医学的学习力度和实践强度，或许能更好地实现“仁心”与“仁术”的齐驱并进。因此，对医学生，要尽早在他们心里播下叙事医学的种子，并呵护其落地生根、茁壮成长。通过阅读叙事作品，不断训练理解和思考能力；在课堂之外多参与各类校园活动与社会实践，学习沟通技巧，学会换位思考与同情同理，拓展认知边界；在专业实习中，深入观察、专注聆听，体验患者感受，不断挖掘患者的真正需求，并尝试以叙事的手法进行记录，而这就是医学人文之旅的起点。伴随着阅历增长，医学生最终将形成个体化的经验和理念，并在未来的职业生涯中不断践行和提高，最终促成医学人文精神的真正回归。

①“鼓5人生”：即鼓励患者积极抗击疾病，努力跨越5年生存期这道重要的“坎”的意思。

②“平行病历”：这是一个新术语，也是某些医院正在探索的一种新制度。简言之，就是在临床环节中，要求医学生或年轻医师，为同一位病人准备两份病历，即：(1)标准病历，它是临床上的传统病历，是主要的医学文件，记录患者主诉及检查、检验数值与治疗方案，具有严格的格式和书写规范；(2)平行病历，它是具有人文色彩的病历，由医师书写病患的述说以及医生的人文观察与思考；有人说它是标准病历之外关于病人生活境遇的“影子病历”。

③“三下乡”：即有关文化、科技、卫生方面的内容知识在农村普及，促进农村文化、科技、卫生的发展。大力开展文化、科技、卫生“三下乡”活动。