老年正常压力脑积水17例临床评估与治疗回顾性分析

李庆军, 郭凤, 张丽华, 朱勇, 王清勇

中国科学院大学深圳医院(光明)神经内科(广东深圳 518017)

正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一种伴随脑室扩张、脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)压力正常的特殊类型脑积水，分为继发性NPH(secondary NPH，SNPH)和特发性NPH(idiopathic NPH，INPH)，主要表现为“认知障碍、步态障碍、膀胱功能障碍”三联征，病情进行性加重，早诊断，早手术治疗，预后相对良好。老年NPH 临床症状及影像表现常与老年人神经功能退行性疾病如老年性痴呆、脑小血管病相似，极易误诊、漏诊，延误手术时间，预后不良，严重影响患者生存质量。本研究对17例老年NPH患者临床资料进行汇总分析，评估老年NPH检测方法和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014—2021年在我院诊治的17例老年NPH患者临床资料，病程1～4年，其中男10例, 年龄61～75岁，平均(67.6±4.2)岁，病程(2.60±0.97)年；女7例，年龄63～72岁，平均(66.4±4.1)岁，病程(2.43±0.98)年，男女患者发病年龄和病程差异无统计学意义(P>0.05)。17例患者均有不同程度的记忆力下降、行走不稳、小便障碍等症状，部分患者有幻觉、缄默、淡漠等精神症状。患者多患有基础疾病，有高血压病7例，糖尿病5例，高脂血症6例，脑梗死病史3例，病毒性脑炎病史1例。本研究经医院伦理委员会审查通过(编号：LL-KT-2020266)。

1.2 诊断标准 患者年龄≥60岁；临床症状主要包括：认知障碍、步态障碍和膀胱功能障碍。患者至少具备3条主要症状中1条；头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)检査，计算Evan指数(Evan index，EI)，即脑室双侧前角最大宽度与该层颅内最大横径之比，正常值在0.20～0.25之间，>0.3为脑室明显扩大；腰穿CSF压力正常(80～180 mmH2O)，CSF生化及常规均在正常范围内。排除标准：既往有脑外伤、脑出血、颅内肿瘤、颅脑手术、急性中枢神经系统疾病等患者；有严重的心、肺、肝、肾、甲状腺等重要脏器功能不全的非神经系统疾病史者；有慢性酒精中毒、药物中毒史患者；有精神分裂症、重症抑郁、精神发育迟滞等严重精神障碍患者；对认知评估完全不配合的患者。

1.3 评估指标

1.3.1 步态障碍评估 10 m行走测试(10 meters walking test)：按照日常行走状态或者辅助状态，测定10 m直线行走所需时间(10 meters walking time，10 mWT)和步数(10 meters walk steps,10 mWS)、CSF放液后的时间和步数。若1个参数改善20%以上，或2个参数均改善10%以上为阳性，在CSF放液后8、24、48 h进行检测。

1.3.2 认知功能障碍评估 采用简易精神状态检查方法(Mini-Mental State Examination，MMSE)进行评估，MMSE 评分改善2分以上为阳性结果，在入院时测定基线值，并与病程进行相关性分析，腰穿CSF放液后8、24、48 h进行评估。

1.3.3 临床系统评分 采用INPHGS评分量表和改良Rankin评分量表，进行总体评分，术前评估基线值，并与病程进行相关性分析，出院时和3月时再次评估，其中改良Rankin评分量表提高2分以上为有效。

1.4 手术方法 17例患者均在全麻下行脑室腹腔分流术，使用可调压分流管，阀门压力设定为低于术前测得CSF压力20～40 cmH2O，术后根据症状改善和复查结果逐步调整压力。

2 结果

2.1 一般资料 17例患者EI 0.29～0.44，平均0.360±0.045；其中男性患者0.358±0.052，女性患者0.365±0.044，男女患者EI比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 步态障碍评估 17例患者入院后均完善了腰穿前后10 m行走测试、认知障碍评估，见表1(数据均经K-S检验，符合正态分布)。患者腰穿脑脊液放液后8 h，患者10 mWT、10 mWS已有下降，MMSE评分有所提高，24 h患者10 mWT、10 mWS有继续下降，MMSE评分继续升高，48 h患者10 mWT、10 mWS、MMSE恢复接近基线值，与基线值相比差异无统计学意义(P>0.05)。患者腰穿脑脊液放液后，10 mWT与10 mWS的减少值与降幅、MMSE改善值，在腰穿后8 h已有所体现，但未达到阳性标准，24 h改善达到高峰，符合阳性标准，48 h接近基线，3组数据比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 10 m行走测试和MMSE评分

2.3 认知障碍评估 17例患者病程与症状严重程度相关性分析，患者病程与患者入院时10 mWT、10 mWS、Rankin评分、INPHGS评分呈正相关，与患者入院时MMSE呈负相关，表示病程越长，患者病情越重，见表2。

表2 病程与步态障碍、MMSE、系统评分相关性分析

2.4 临床系统评分 见表3。患者在出院和随访3月时的总体评分INPHGS值和改良Rankin值，与基线值相比，均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)；对两组数据进行Pearson相关性分析，相关系数值0.815，P<0.01。

表3 临床系统评分

2.5 脑脊液腹腔分流术后并发症 17例患者术后6例出现头痛，为额部、顶部坠痛，站立时明显，卧床休息后缓解。(1)5例患者头痛休息1周后缓解。(2)1例患者卧床休息3周后头痛缓解，但术后第10周患者行走时跌倒，头部受伤，无意识丧失，不能忆及跌倒过程，其后出现反应迟钝，不能行走，睡眠时有大小便失禁，完善头颅CT和MR提示：脑室明显缩小，硬膜下积液和出血，中线移位，2次行硬膜下血肿钻孔引流术和升高CSF引流压力后，患者病情好转，意识转清，恢复行走，日常生活自理，脑室腹腔分流术前、术后硬膜下出血和积液的影像学转归见图1。

注：A:2017年8月3日头颅MR T1像，皮层无萎缩，外侧裂无增宽，脑室后角稍圆钝。B:2021年4月12日头颅MR T1像提示皮层萎缩，外侧裂增宽，脑室扩张。C、D:2021年6月29日脑脊液腹腔分流术后第10周头颅CT提示硬膜下出血和中线移位。E、F：2021年7月16日第1次硬膜下出血引流术后复查头颅CT提示硬膜下出血和中线移位加重，脑室受压变形。G：2021年7月25日第2次硬膜下出血引流术后复查头颅CT提示硬膜下积液、脑室变形和中线移位明显减轻。H：2022年1月5日复查头颅CT提示硬膜下积液基本完全吸收。

3 讨论

老年NPH是导致老年人认知障碍进行性加重的常见病，随着年龄增大患病率大幅度升高，老年INPH在普通人群中的患病率3.7%，80岁及以上人群的发病率为8.9%[1-2]。老年性NPH病因复杂，可继发于脑血管病、脑炎、肿瘤等疾病，也可无明确病因，其中有心脏病、糖尿病、高血压病等基础疾病人群NPH发生率高于正常人群[3]。本组病例多患有高血压病、糖尿病、脑血管病等基础疾病，可能是由于各种原因，导致脉络丛分泌异常或脑实质毛细血管产生的细胞外液过多，室管膜细胞异常增生、结构破坏，中脑导水管狭窄，蛛网膜颗粒炎症反应或纤维化等原因，引起CSF循环或吸收障碍，导致脑室扩大、脑室旁白质水肿和临床症状[4]。

老年NPH临床表现为步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍三联征，其中步态障碍最为常见，初期表现为阔基步态，步幅减小，左右摇晃，弯曲前行，呈进行性加重，后期有起始困难，卧床，但也是脑室腹腔分流术后改善最明显的症状或体征；认知障碍主要是计算力、记忆力下降，算错账，近事遗忘为主，多伴有表情淡漠、思维迟钝、主动说话减少等症状；多数患者有不同程度的二便障碍，主要表现为小便困难、夜尿次数增多，便秘。本组患者均有不同程度记忆力下降，也是多数患者就诊的主要原因，多伴有步态障碍，二便障碍；随着病程延长，患者症状逐渐严重，晚期出现尿失禁，不能认识家人，不能行走和卧床。本组病例也表明，老年NPH症状与病程明显相关，病程越长，患者步态障碍、MMSE评分、临床系统评分越差。患者病程越长，站立起始困难越明显[2]，部分患者因此长期卧床或轮椅，在步态试验时，患者5 m折返测试难以完成，在适当扶持下，10 m直线行走测试尚可完成。

颅脑MRI和CT检查是诊断NPH的重要手段，主要表现为脑室系统不同程度的扩张，脑室周围白质改变，蛛网膜下腔不成比例扩大等[5-6]。目前，老年NPH影像学评估主要是以EI>0.3作为脑室扩张诊断标准，但EI因受脑室变异性影响，应用有一定限制[7]。采用MRI测定胼胝体角也常用于NPH诊断，发现NPH患者胼胝体角多波动在52～80°之间，与老年性痴呆、正常对照组相比，后者通常大于90°，其准确度、敏感度、特异度分别为 93%、97%、88%[8]。相位对比MRI(phase-contrast MRI，PC-MRI)能无创、准确、敏感地评估 CSF 流动的速度和方向，对于鉴别NPH、交通性脑积水及脑小血管病也有重要价值[9]。

老年NHP治疗以手术治疗为主，为了提高手术治疗的有效性，术前常用腰穿放液试验、腰大池外引流试验进行评估，若患者三联征有改善，则放液试验阳性，提示脑室腹腔分流术后效果良好；其中，腰穿放液试验，简单、安全、易行，特异度为75%，敏感度为58%，若阴性，可重复放液或进行腰大池外引流试验，后者阳性预测值可提高至87%～99%[10]。本试验采用的是腰穿放液试验，在脑脊液放液后8 h后，部分三联征和认知障碍即有改善，24 h出现明显改善，48 h后接近恢复原始状态。

老年NHP手术治疗常采用CSF分流术，通过脑脊液分流，解除脑室压力，恢复扣带回皮质脑血流量，患者认知功能可得到有效改善[11]。CSF分流术有脑室腹腔分流术、腰大池腹腔分流术、脑室心房分流术等手术方式，其中以脑室腹腔分流术为首选，其优点是技术成熟，易掌握，效果确切，不影响循环系统，但存在合并感染、肠粘连、分流管堵塞、脑出血、癫痫、过度引流等风险。脑室腹腔分流术后评估分为整体功能改善和症状改善，常采用INPHGS评分量表和mRS评分量表评估，多在术后1、3、6、12个月进行随访和疗效评估，以便及时发现和处理并发症[10]。脑室腹腔分流术常见并发症是术后头痛、硬膜下积液、自发性硬膜下出血等。本研究发现脑室腹腔分流术后常见并发症为术后头痛，表现为额部、顶部坠痛感，站立时明显，卧床休息后缓解。其中有1例患者有头痛较持久，有反复跌倒，硬膜下积液和脑室受压明显，伴有严重硬膜下血肿，行血肿引流术并升高CSF腹腔引流压力后，患者症状恢复，提示CSF过度分流后，脑室内压力下降是导致患者头痛等并发症的重要原因。

总之，老年NPH患者发病率高，结合NPH典型三联征、MRI等影像学特点，借助CSF放液等辅助检查可明确诊断，脑室腹腔分流术是治疗老年NPH的主要方法，可有效改善患者症状，提高患者生活质量。

利益相关声明：本文无利益冲突。

作者贡献说明：李庆军、郭凤论文的构思、撰写及修订，李庆军、朱勇、张丽华数据收集和整理和分析，王清勇对论文总体监督和管理。