麻醉重症监护病房开展术后椎旁神经阻滞镇痛对胸外科术后慢性疼痛的影响

吕保峰, 孙政, 卢璐,王勇

郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部(河南郑州 450052)

麻醉重症监护病房(anesthesia intensive care unit，AICU)是为保障麻醉后患者安全，提高手术患者医疗质量而设立，是手术麻醉后的治疗延续。AICU成立时间虽短，但其优势明显，如其特有的神经阻滞镇痛治疗。胸外科术后慢性疼痛(post-thoracotomy pain syndrome，PTPS)发生率高[1]，Khoronenko等[2]研究发现术前椎旁神经阻滞(paravertebral blockade，PVB)可减少PTPS的发生。PVB通过阻滞外周神经的传导，减少中枢敏化[3-4]发挥作用。术后神经阻滞镇痛需要投入较多的人力、时间及设备，开展这项治疗困难大。AICU内具有实施各种神经阻滞的人员、技术及设备(超声，神经刺激仪)，提高了各种神经阻滞的便利性和安全性。AICU内PVB的实施可以有效的镇痛，有利于患者早期活动、有效咳痰以减少术后肺部并发症；PVB的实施还可降低阿片类镇痛药物的使用，减少患者肠麻痹的发生，尽早恢复胃肠道功能。目前对于术后PVB镇痛是否可降低PTPS研究尚少。本研究为回顾性研究，通过了解胸外科术后2个月PTPS的发生率，分析AICU内行术后PVB镇痛对PTPS的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为单中心回顾性观察性研究。选取2021年11月1日至12月31日期间在郑州大学第一附属医院胸外一科接受肺部手术治疗的65例患者，根据患者术后镇痛是否使用了椎旁神经阻滞，将患者分为未行术后椎旁阻滞镇痛组(NPVB组)及术后椎旁神经阻滞镇痛组(PVB组)。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(2022-KY-0797-002)。

纳入标准：ASA分级Ⅰ或Ⅱ级；年龄60～80岁；病例资料完整；择期行单侧肺部手术；详细了解本研究方案并签署知情同意书。排除标准：失访(无法与患者本人取得有效联系)；手术时间>3 h；调查问卷时有二次手术史；认知功能异常、语言沟通障碍。中途退出标准：要求撤回知情同意或中途自动退出者；不能充分理解问卷内容导致调查问卷不能完成者；患者死亡。

超声引导下胸椎旁神经阻滞实施步骤如下：患者或家属知情同意后，签署知情同意书。患者取侧卧位，切口侧在上方，定位切口肋间，消毒铺巾。超声探头选择凸阵探头，识别切口肋间内的椎旁间隙，采用平面内的方法进行神经阻滞针穿刺，穿刺到位予以回抽无气体及血液后，予以生理盐水1 mL，可见壁层胸膜下压，其后予以罗哌卡因(浓度为0.25%)20 mL。注射10 min后，对阻滞平面进行测定，判断阻滞是否成功。

1.2 电话问卷调查 于2022年2月1日至2022年2月28日由受过培训的研究人员进行电话问卷及记录，随访前未告知随访人员患者分组信息。电话随访人员询问患者有无手术部位和(或)临近部位的疼痛，有无术后出现其他部位的疼痛，对于存在疼痛的患者，进一步评估其疼痛的强度和性质，依据数字评分法(numerical rating scale，NRS)表示疼痛强度，0分代表无痛，10分代表无法忍受的疼痛。依据神经病理性疼痛量表(Douleur Neuropathique 4 questions，DN4)评估疼痛的性质。该量表共10个选项，每个选项回答“是”则记1分。当得分≥4时，则可诊断神经病理性疼痛(neuropathic pain，NPP)[5]。

1.3 电子病历信息采集 内容包括手术时年龄、性别、既往慢性病史(高血压、糖尿病、冠心病)、手术名称及手术时间。

2 结果

2.1 一般资料分析 符合纳入标准的共77例，其中符合排除标准：失访未联系到患者及家属1例、统计资料过程中发现患者行二次手术者2例、手术时间>3 h者3例，共7例符合排除标准。符合中途退出：无法完成评估量表者3例，随访时患者死亡2例，共5例符合退出标准。

纳入分析患者65例，其中未使用术后PVB镇痛患者(NPVB组)37例，占总患者的56.9%(37/65)；使用术后PVB镇痛患者(PVB组)28例，占总患者的43.1%(28/65)。两组患者男女比例、年龄、术前合并症情况(高血压、糖尿病及冠心病)及手术时间均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料、临床特征情况

2.2 患者术后2个月PTPS随访情况 PVB组患者术后2个月出现严重慢性疼痛(NRS≥3分)的发生率较NPVB组低，且差异有统计学意义(P<0.05)；PVB组术后2个月PTPS及NPP的发生率较NPVB组更低，但是两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者术后2个月随访情况对比 例(%)

3 讨论

术后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指接受外科手术至少2个月，手术切口已愈合，而手术区域或手术累及神经所支配区域仍持续存在疼痛[6]，严重影响患者生存质量，影响患者社会功能的恢复。CPSP发生率较高，因其影响因素较多，临床报道其发生率在5%～85%[7]。在所有外科手术中，PTPS发生率可达50%[3]，其中10%左右的开胸患者会出现严重疼痛[8]。

手术因素、麻醉及镇痛方式、患者社会心理因素等都会影响PTPS的发生，目前对于PTPS的防治研究表明，一些药物，如氯胺酮[9]、加巴喷丁[10]及利多卡因[11]的围术期应用可减少PTPS的发生，另外切皮前使用神经阻滞包括硬膜外镇痛、PVB及肋间神经阻滞也可明显降低PTPS的发生率[2]。术后急性疼痛控制不良也是PTPS发生的高危因素[12]，目前临床上控制患者术后急性疼痛的手段主要有药物镇痛和(或)神经阻滞。

AICU内患者因病情危重复杂，寻求一个对患者最有利的镇痛方案可以更好地服务患者。相对于阿片类镇痛药物，术后神经阻滞不影响胃肠道功能的恢复；相较于非甾体类药物，术后神经阻滞不会提高胃肠道出血的风险；相对于其他静脉用镇痛药物，术后神经阻滞作用范围高选择性，镇痛效果明确。神经阻滞镇痛对重症患者的神经系统、呼吸系统、循环系统及消化系统的影响小，是理想的镇痛方式之一。术后神经阻滞可以给疼痛患者带来更多的优势，但是由于其操作复杂、学习周期长、风险高需要完备的监测手段且对设备要求高，目前在术后重症患者使用少。AICU作为围术期医学部的重要组成，收治有镇痛需求的患者占比高，具有开展术后神经阻滞镇痛的迫切需求和天然优势。神经阻滞作为一种麻醉方式被麻醉医生掌握，AICU医生来源主要为临床麻醉科室，这解决了术后神经阻滞镇痛医生方面操作复杂及学习周期长的缺点；超声机的配备和超声引导下神经阻滞技术的发展大大降低了神经阻滞的风险；AICU内可以实现术后神经阻滞过程全程的生命体征监测，能及时发现患者病情的变化，降低术后神经阻滞的风险。

不同手术类型CPSP的发生率差别较大，其中PTPS发生率最高且可能影响患者术后社会功能恢复，本研究65例患者中，未采用PVB镇痛的占37位，其术后PTPS的发生率为43.2%，与其他相关研究者[6]所统计结果相近，提示胸外科肺部手术患者PTPS发生率高，探讨如何减少PTPS发生至关重要；本研究中采用PVB镇痛的患者占28例，其中32.1%的患者出现PTPS，相对于NPVB组，发生率降低，为进一步的随机对照研究提供数据支持。

研究表明，10%左右的开胸患者会出现严重疼痛[8]，此类患者生活质量下降，难以正常回归社会。本研究统计了PTPS患者中NRS≥3的患者：在NPVB组，其中严重的PTPS患者占PTPS患者比率高达31.3%(5/16)，占总患者的13.5%；而在PVB组，未发现NRS≥3的患者，两组间的差异有统计学意义(P<0.05)，推测术后PVB镇痛可以通过阻断神经传导，减少术后急性疼痛的发生，减少中枢敏化，术后急性疼痛的有效控制可以降低慢性疼痛的发生率[13]。

PTPS发生后，经由DN4量表评估，当得分≥4分时可诊断为NPP，研究表明45%的PTPS患者符合NPP的诊断，表现为烧灼样、或者电击样疼痛，同时伴有感觉过敏、感觉减退、感觉迟钝和诱发触痛等[14]。PTPS的发生与胸科手术术中操作、胸廓扩张器及腔镜器械的使用相关，术后引流管放置也可能压迫肋间神经导致其损伤。神经损伤后，损伤区域及背根神经节神经元持续自发的异常放电，引起脊髓的敏化进而会导致神经病理性疼痛的发生。本研究中无论是否使用术后PVB镇痛，患者出现NPP的概率基本相同，NPVB组发生率21.6%，PVB组发生率17.9%，其可能原因是术后PVB的使用，减少术后急性期疼痛的发生，从而降低了PTPS的发生，但是患者外周神经损伤的概率和术中手术操作术后引流管放置关系更密切，所以术后PVB的使用并不能降低NPP的发生率。

手术所致的神经损伤[14]和术后伤口的持续炎症反应[15]均可导致外周及中枢的痛觉敏化，增加PTPS的发生率。既往研究多集中在术前及术中使用药物或者神经阻滞镇痛预防PTPS，比如术前预防性镇痛包括切皮前非甾体药物的使用及切皮前神经阻滞[16]，术后急性疼痛也是PTPS的高危因素，Katz等[12]首次发现，术后24 h内遭受中、重度疼痛的患者更容易发展为慢性疼痛，术后椎旁阻滞是控制术后急性疼痛的选择之一。关于术后行PVB镇痛的研究较少，可能与术后患者转入普通病房后PVB镇痛开展难度较大且并发症较高有关。随着超声引导下神经阻滞技术的普及，麻醉技术的提高，术后神经阻滞镇痛难度降低、并发症减少[17]。本研究回顾调查了我院AICU内开展的胸外科术后PVB镇痛患者术后2个月的疼痛的发生情况，与同时期同类手术患者相比，实施术后PVB镇痛，可降低PTPS的发生率，可显著降低严重慢性疼痛(NRS≥3分)的发生率，但是两组患者间NPP的发生率基本一致。术后PVB镇痛治疗通过阻断椎旁间隙内的胸神经起作用，阻断了伤害性疼痛刺激向中枢的传递，减少了中枢痛觉敏化，减少了PTPS的发生，这与Mustonen等[18]的研究结论类似。胸科手术本身如手术操作及术后引流管的压迫均可对神经造成直接的损伤，是NPP发生的重要诱因，无法通过术后PVB镇痛缓解，这也解释了为什么本研究中术后PVB镇痛无法降低术后NPP的发生率。

本研究存在一些不足：首先PTPS的发生影响因素繁杂，本研究为回顾性研究，其中一些因素如术中阿片类药物使用量，术后补偿性镇痛药物使用量等影响因素未进行有效控制及分析；其次由于本研究为非随机对照的研究，研究所得数据有限，未对术后急性疼痛的缓解情况进行记录分析，研究结果仅反映出术后PVB有降低PTPS发生率的趋势，后续进行多中心随机双盲对照有助于进一步研究分析术后神经阻滞镇痛的作用及机制。

综上所述，术后PVB镇痛组PTPS发生率较非椎旁神经阻滞组低；两组间神经病理性疼痛的发生率基本一致；术后PVB镇痛可显著降低患者严重PTPS(NRS≥3分)的发生率。

利益相关声明：所有作者均无相关利益冲突。

作者贡献说明：吕保峰是本研究的实验设计者和实验研究的执行人，完成数据分析，试验结果分析及论文初稿的写作；孙政参与实验设计和论文的修改；卢璐是参与了数据收集及论文的修改；王勇是项目的构思者及负责人，指导实验设计、论文修改。全体作者都阅读并同意最终的文本。