经皮内镜后路腰椎间融合术与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗腰椎管狭窄症的效果

廖军 宗少晖 陈晓明 程立维

1广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科（南宁 530021）；2广西医科大学第一临床医学院（南宁 530021）

腰椎管狭窄症（lumbar canal stenosis）可导致患者腰痛、腿痛及行走困难，甚至残疾，每年约有1.02 亿人被确诊，发展中国家的病例数接近发达国家的近3.5 倍，是全球的常见病［1-2］。在2005-2019年期间，全球的腰痛发病率增加了50%［3］。患者数量不断攀升，2019年，腰痛的年龄标准化发病率为2 268.6/10 万～4 179.4/10 万［2］。以残疾生活年数为衡量标准，腰痛在全球被列为最主要的致残原因，是导致残疾调整生命年数量绝对增幅最多的十大原因之一［4］，给社会带来了沉重的负担［5］。目前，经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）被认为能有效改善患者的腰痛症状及生活质量的标准术式［6］。但是传统的手术方法会给周围组织带来广泛损伤，且可能会影响患者的术后疗效［7］。近年来，微创腰椎椎间融合术受到高度重视，诸多荟萃分析及临床研究证实了微创腰椎椎间融合术的有效性及安全性［8-16］。本文旨在对比经皮内镜后路腰椎间融合术（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）和微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）的围手术期情况及中短期疗效的差异，为术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2020年6月至2021年7月来广西医科大学第一附属医院的患者共79 例。根据术前医患沟通的结果，患者被分为两组，47 例行经皮内镜后路腰椎间融合术（PE-PLIF 组），32 例采用微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MISTLIF 组），手术均由同一治疗组医师完成。两组患者的年龄、性别及病变节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 一般资料比较Tab.1 Comparison of general data

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）明确患者诊断为单节段、单侧症状的腰椎管狭窄症，病变节段为L4-L5或L5-S1；（2）经过6 个月以上的保守治疗后未见明显缓解；（3）符合微创腰椎椎间融合术的手术指征［17-18］。

排除标准：（1）既往行腰椎手术者；（2）合并其他节段椎间盘突出伴不稳，病变部位不明确者；（3）合并结核、感染、肿瘤者；（4）合并马尾综合征症状者；（5）6个月内接受抗凝或抗血小板药物治疗者。

1.3 术前准备 患者在术前完善白细胞、血沉、球蛋白、白蛋白等检查，接受腰椎X 线、CT 和MR 成像。术前30 min，常规用头孢呋辛钠1.5 g，每隔3 h增加一剂头孢呋辛钠1.5 g。取俯卧位，采用全身麻醉，密切监视生命体征，注意保护呼吸道。常规消毒、铺巾。

1.4 手术方式 见图1。

图1 PE-PLIF 与MIS-TLIF 手术操作Fig.1 PE-PLIF and MIS-TLIF surgical procedures

1.4.1 PE-PLIF 采用Delta 大通道内镜系统（inter laminar endoscopic surgical system，Delta iLESSYS），选择有症状的一侧，置入工作通道，G 臂透视确定手术平面。在内镜辅助下操作，锯下该椎间隙水平的下关突尖部、上位椎板下缘及椎板峡部、上关节突的内侧部分骨质，行椎板成形术。进行椎管扩大减压，修整椎板边缘平整，行椎管成形术。使用射频电极及骨凿切开纤维环，髓核钳咬除髓核组织。方形骨铲及月牙形刮刀刮除上、下终板，显露植骨床后进行植骨。将椎间融合器敲入椎间隙内，融合椎体。沿神经根走向松解粘连神经根。经皮沿导丝向椎弓根内拧入4 枚椎弓根螺钉。在棘突两侧椎弓根螺钉尾侧置入钛棒，拧紧螺帽。经G 臂透视可确认各螺钉及钛棒位置良好，检查无活动性出血，方可放置引流管，缝合手术切口，术毕。

1.4.2 MIS-TLIF 选择有症状的一侧，采用Quadrant 通道，G 臂透视确定手术平面，在后中线外侧2～3 cm 处做一个长约2.0～2.5 cm 的纵向切口，通过钝性分离最长肌和多裂肌，于肌肉间隙中建立工作通道，显露椎板间隙至关节突外侧。进行椎管扩大减压，显露脊髓硬膜囊，继续沿神经根走向扩大神经根管，尖刀切开纤维环，髓核钳咬除髓核组织，植骨后将椎间融合器敲入椎间隙内。充分松解粘连神经根。经皮沿导丝向椎弓根内拧入4 枚椎弓根螺钉。在棘突两侧椎弓根螺钉尾侧放置钛棒，拧紧螺帽，G 臂透视，确认椎弓根螺钉及钛棒位置良好。检查无活动性出血，放置引流管，缝合切口，术毕。

1.5 术后处理 （1）术后予止痛、脱水消肿、营养神经等处理；术后第1 天复查白细胞、血沉、球蛋白、白蛋白等指标；（2）嘱患者在卧床期间轴向翻身、双下肢及踝泵功能锻炼等，预防下肢静脉血栓等卧床相关并发症；（3）每日记录引流量，少于50 mL/d 时，方可拔除引流管；（4）拔除引流管后，当日复查腰椎X 线正侧位片；可佩戴腰围适当下地活动；（5）嘱患者至少佩戴腰围3 个月，术后6 个月复查腰椎X 线正侧位片，必要时复查腰椎CT。见图2。

图2 PE-PLIF 与MIS-TLIF 影像Fig.2 PE-PLIF and MIS-TLIF imaging

1.6 评价指标 PE-PLIF 是在水介质下完成的，术中失血量（mL）=［术中冲洗液总量（L）×术后冲洗液总血红蛋白浓度（g/L）/术前总血红蛋白浓度（g/L）］×1 000。记录两组患者的资料，包括住院天数、总费用、手术时长、麻醉时长、术中失血量、术后引流量、术后卧床天数、脑脊液漏发生率及术后神经损伤症状发生率，术前与术后1 d 的血沉、球蛋白、白细胞、白蛋白等。于术前、术后1 周以及术后1、3、6 个月，记录腰痛、腿痛VAS 评分，腰椎JOA 评分，于术前、术后6月根据腰椎影像学测量两组患者的椎间隙高度、椎管矢状径，于术后6 个月记录改良MacNab 疗效，采用Brantigan-Steffee 标准评估椎间融合情况。

1.7 统计学方法 数据分析采用SPSS 25.0 软件。组间比较及多重比较，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评价

2.1.1 腰痛VAS 评分 两组患者的术前腰痛VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后腰痛VAS 评分均较术前降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。PE-PLIF组的腰痛VAS评分在术后1 周及术后1、3 个月均低于MIS-TLIF 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在术后6月，两组患者的腰痛VAS 评分差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 腰痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores of low back pain ±s

表2 腰痛VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores of low back pain ±s

注：与前一时间节点相比，*P ＜0.05

组别PE-PLIF 组MIS-LITF 组t 值P 值术前6.28±2.00 6.50±1.85 0.235 0.617术后1 周3.34±1.59*4.06±1.16*4.824 0.031术后1 个月2.36±0.79*2.78±0.98*4.424 0.039术后3 个月1.36±1.03*2.22±1.10 12.474 0.001术后6 个月0.98±0.77 1.19±0.93*1.186 0.279

2.1.2 腿痛VAS 评分 两组患者的术前腿痛VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后腿痛VAS 评分均较术前降低（P想＜0.05）。PE-PLIF 组的腿痛VAS 评分在术后1 周低于MISTLIF 组（P＜0.05）。在术后1、3、6 个月时两组腿痛VAS评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 腿痛VAS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores of leg pain ±s

表3 腿痛VAS 评分比较Tab.3 Comparison of VAS scores of leg pain ±s

注：与前一时间节点相比，*P ＜0.05

组别PE-PLIF 组MIS-LITF 组t 值P 值术前6.21±1.65 6.34±1.86 0.108 0.743术后1 周2.04±1.00*2.91±1.09*13.234＜0.001术后1 个月1.79±1.10 1.44±0.88*2.248 0.138术后3 个月1.55±1.08 1.38±1.13 0.500 0.482术后6 个月1.13±0.80 1.00±0.67 0.553 0.460

2.1.3 腰椎JOA 评分 两组患者的术前腰椎JOA评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后腰椎JOA 评分均较术前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在术后1 周及术后1、3、6月的腰椎JOA 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 腰椎JOA 评分比较Tab.4 Comparison of JOA scores of lumbar spine ±s

表4 腰椎JOA 评分比较Tab.4 Comparison of JOA scores of lumbar spine ±s

注：与前一时间节点相比，*P ＜0.05

组别PE-PLIF 组MIS-LITF 组t 值P 值术前10.21±2.05 10.69±1.87 1.091 0.299术后1 周15.06±1.39*15.44±1.32*1.435 0.235术后1 个月21.11±1.68*21.59±2.36*1.145 0.288术后3 个月23.40±1.50*23.03±1.84*0.979 0.325术后6 个月24.70±1.30*25.19±0.97*3.237 0.076

2.1.4 改良MacNab 疗效 术后6 个月时，根据改良MacNab 标准，PE-PLIF 组的优良率为91.49%，MIS-LITF 组的优良率为90.63%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 改良MacNab 疗效比较Tab.5 Comparison of efficacy of modified MacNab 例

2.1.5 椎间融合情况 采用Brantigan-Steffee 标准评估椎间融合情况，两组患者的手术腰椎节段均实现了融合，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 椎间融合情况对比比较Tab.6 Comparison of intervertebral fusion 例

2.1.6 影像学结果 两组患者术前椎管矢状径、术前椎间隙高度差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的术后6 个月椎管矢状径、术后6 个月椎间隙高度均分别较术前增加（P＜0.05）。组间比较，术后6 个月椎管矢状径、术后6 个月椎间隙高度差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 影像学结果比较Tab.7 Comparison of imaging findings ±s

表7 影像学结果比较Tab.7 Comparison of imaging findings ±s

组别PE-PLIF组MIS-LITF组t值P值椎管矢状径术前10.02±1.511 10.28±1.550 0.743 0.460术后6个月12.32±1.144 12.28±1.529 0.126 0.900椎间隙高度术前6.37±0.980 6.35±1.124-0.086 0.932术后6个月10.38±1.438 10.22±1.453-0.496 0.621

2.2 术后并发症 两组均有发生硬膜囊破裂的患者各1 例，差异无统计学意义（P＞0.05），予预防感染、卧床休息后均好转。两组均有出现术后神经损伤症状的患者，PE-PLIF 组1 例，MIS-TLIF 组2 例，差异无统计学意义（P＞0.05），予消肿、止痛等治疗后均好转。

2.3 血液学检验 两组患者的术前血沉、术前球蛋白、术前白细胞、术前白蛋白的差异均无统计学意义（P＞0.05）。PE-PLIF 组的术后白细胞、术后血沉均显著大于MIS-TLIF 组（P＜0.05）。PE-PLIF 组的术后白蛋白、术后球蛋白均显著小于MIS-TLIF组（P＜0.05）。见表8。

表8 检验结果比较Tab.8 Comparison of lab test results ±s

表8 检验结果比较Tab.8 Comparison of lab test results ±s

组别PE-PLIF 组MIS-TLIF 组t 值P 值血沉（mm/h）术前11.72±9.32 10.25±7.72-0.738 0.463术后25.64±9.89 21.09±9.12-2.069 0.042球蛋白（g/L）术前31.03±4.93 29.78±3.56-1.241 0.218术后23.60±4.11 26.36±5.84 2.472 0.016白细胞（×109/L）术前7.64±3.14 7.19±2.05-0.723 0.472术后12.06±3.64 10.57±2.52-2.012 0.048白蛋白（g/L）术前42.23±3.56 43.54±2.67 1.759 0.082术后33.37±4.14 35.61±3.61 2.48 0.015

2.4 围手术期的临床资料 两组均顺利完成手术，切口均甲级愈合。PE-PLIF 组的住院天数、术中失血量、术后卧床天数均显著小于MIS-TLIF 组（P＜0.05）。PE-PLIF 组的总费用、手术时长、麻醉时长均显著大于MIS-TLIF 组（P＜0.05）。两组的术后引流量的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表9。

表9 围手术期指标比较Tab.9 Comparison of perioperative indicators ±s

表9 围手术期指标比较Tab.9 Comparison of perioperative indicators ±s

组别PE-PLIF 组MIS-TLIF 组t 值P 值住院天数（d）6.11±1.891 7.13±1.581 2.507 0.014总费用（元）73 399.56±10 035.03 55 166.54±7 056.86-9.48＜0.001手术时长（min）267.26±54.40 179.97±47.05-7.385＜0.001麻醉时长（min）311.30±56.32 226.19±40.61-7.341＜0.001术中失血量（mL）126.17±83.05 208.44±141.15 2.966 0.005术后引流量（mL）79.68±104.97 134.38±146.45 1.935 0.057术后卧床天数（d）2.94±0.087 3.66±1.125 3.053 0.003

3 讨论

脊柱内窥镜的起源可被追溯到20 世纪70年代，KAMBIN 开创了脊柱内窥镜的先河，但局限于间接且非直视化的椎管减压，脊柱内窥镜最初仅应用于椎间盘切除，直至1999年被可视化脊柱内窥镜手术逐渐取代，脊柱内窥镜手术正式进入可视化时代。2007年，经椎间孔入路的通道更有效地治疗椎间盘突出症，但因其受高度下降的椎弓根所造成的骨限制，难以应用于L5-S1 的椎间盘，随着层间入路的推广，才解决了这一难题，直至内镜减压技术的诞生，椎管狭窄成为了内镜手术的适应证，目前内窥镜与微创经皮椎弓根螺钉技术相结合，PE-PLIF 的手术效果被广泛认可［19］。显微内窥镜椎间盘切除术治疗有神经根卡压症状的患者，提出的经皮腰椎螺钉，正式提出MIS-TLIF［20］。三角安全区域的提出为微创手术提供了解剖学基础，经过发展，目前的MIS-TLIF 可采用Quadrant 通道，通过钝性分离最长肌和多裂肌，于肌肉间隙中建立工作通道，更好地避免了因广泛剥离而导致的肌肉萎缩，减少创伤［21］。目前在内窥镜下即可完成腰椎椎间融合手术，随着技术的发展，希望将来内窥镜可应用于硬膜下肿瘤切除手术［19，22-23］。

在本回顾性研究中，采用PE-PLIF 或MIS-TLIF均可使患者顺利接受手术。减少术中失血量、更早下地活动及出院，可降低脊柱手术术后感染的风险。术后白蛋白水平与术后感染的相关性尚存争议［24-25］，但较低的术后球蛋白水平与更长的手术时间均可导致脊柱硬膜外血肿的发生率上升［26］。血沉及白细胞作为非特异性炎症指标，手术时间越长，炎症指标水平也越高［27-28］。PE-PLIF 具有陡峭的学习曲线，且在本院开展的时间不长，随着术者的熟练度增加，手术时间有望减少。PE-PLIF 有效弥补了MIS-TLIF 的局限的可视空间的缺陷，可减少对椎旁肌的损伤及对神经根的干扰［18］。

PE-PLIF 技术可使患者恢复得更快。PE-PLIF组的腰痛、腿痛评分更低的主要原因是该组拥有更好的手术视野，有助于保留更多的脊柱后部结构，减少手术器械对椎旁肌的损伤及对神经根的干扰，内镜辅助下的微创腰椎椎间融合术对组织的损伤小于MIS-TLIF［29-30］。硬膜囊破裂和神经损伤等术后并发症的发生率有所下降，PE-PLIF较MIS-TLIF 更安全。在随访的6 个月时间内，接受PE-PLIF 的患者花费更高。但是PE-PLIF 技术，可有效缩短患者的住院时间、术后卧床天数及减少术后并发症的发生，可使患者的术后疼痛更小，减少围手术期的痛苦。相信随着技术的改进，其总费用应可降低。

综上所述。因此，在合适的适应症范围内，选择PE-PLIF 可减少患者的术后痛苦，PE-PLIF 技术值得推广［31-32］。本研究为单研究中心，缺乏远期随访的临床疗效、椎间融合器下沉和后移的发生率，需进一步研究大量样本及长期随访。