类风湿关节炎患者发生潜伏性结核感染的多因素分析

邓日辉 刘丽燕 刘明岭 谢思 谢伟柯 高佳卉 卢卫国 刘志辉

1广州中医药大学第一附属医院（广州 510405）；2上海芯超医学检验所（上海 200120）

结核病是指机体感染结核分枝杆菌（MTB）后引起的一种慢性传染性疾病，有数千年侵扰人类的历史，夺走过无数人的生命。结核感染分为活动性结核病和潜伏性结核感染（LTBI）两种状态。LTBI 指机体抵抗力与MTB 毒力达到平衡时，患者只对MTB 抗原产生持续性免疫应答，而无咳嗽、发热和盗汗等结核病症状，且胸片、CT 结果无异常的一种状态，目前LTBI 的诊断和治疗被许多学者认为是消除结核病的关键［1］。

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜慢性、进行性炎症损害为特征的自身免疫性疾病。RA患者需长期应用激素和免疫抑制剂治疗，导致免疫功能低下，成为LTBI 的高危人群。LTBI 是结核病发生发展的温床，未经治疗的LTBI 发展为结核病的风险比接受治疗者显著升高［2］。

目前对类风湿关节炎患者发生LTBI 的危险因素探讨大多基于患者基本资料和生活习惯，对常规实验室检测指标和淋巴细胞免疫功能的研究较少。本研究拟收集经行结核γ-干扰素释放试验（IGRA）检查的RA 患者的相关资料，从患者基本信息、实验室指标出发，结合患者淋巴细胞免疫功能，探讨可能影响RA 患者发生LTBI 的危险因素，为临床及时采取抗结核防治措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：参照1987年美国风湿病学会提出的类风湿关节炎（RA）诊断标准［3］选取2018年6月至2022年3月广州中医药大学第一附属医院经行结核γ-干扰素释放试验（IGRA）检测，且经细菌学、影像学等其他检查排除活动性结核的RA 患者165 例，男42 例，女123 例，平均年龄（47.1 ± 16.8）岁。参照WS196-2017《结核病分类》标准［4］，将165 例患者分为LTBI 组和对照组：LTBI组59 例，其中男18 例，女41 例，平均年龄（50.9 ±15.8）岁；对照组106 例，其中男24 例，女82 例，平均年龄（45.5 ± 17.1）岁。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、HIV 感染、严重肝肾功能不全、糖尿病或妊娠的患者；（2）诊断为活动性结核的患者；（3）所需数据不全的患者。本研究的伦理学审核编号：K-2022-D12。本研究所有患者已知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 临床及实验室检测指标 采集RA 患者年龄、性别、吸烟史、病程、免疫抑制剂治疗情况，同时记录实验室常规检测指标C-反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、补体（C3、C4）、循环免疫复合物（CIC）、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数、血小板计数、T 淋巴细胞绝对值、CD4+T 淋巴细胞绝对值、CD8+T 淋巴细胞绝对值、CD4+/CD8+、NK 淋巴细胞绝对值、B 淋巴细胞绝对值。收集结核γ-干扰素释放试验（IGRA）检测结果。

1.2.2 检测仪器和方法 血常规用迈瑞BC6900 血细胞分析仪检测，血沉（ESR）用亚辉龙vision-c 血沉仪检测，循环免疫复合物（CIC）用欧蒙Sprinter XL全自动免疫荧光一体机检测，C-反应蛋白（CRP）、补体（C3、C4）用贝克曼库尔特IMMAGE 800 特定蛋白分析仪检测，细胞计数和分类用美国贝克曼库尔特FC-500MPL 流式细胞仪检测，MTB 感染用结核特异性T 细胞γ-干扰素释放实验（IGRA）检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料用Shapiro-Wilk 检验进行正态分析，符合正态分布及方差齐性时采用独立样本t检验，以（）表示，不符合正态分布采用Mann-WhitneyU非参数检验，以M（P25，P75）表示。计数资料用例（%）表示，采用Pearson χ2检验（总样本量n≥40 且所有理论频数T≥5）、连续校正的χ2检验（总样本量n≥40 且出现理论频数1 ≤T ≤5），P＜0.05 表示差异有统计学意义。将单因素分析中有显著差异的因素以及目前临床认为与LTBI结果密切相关的因素纳入二元logistic 回归分析。

2 结果

2.1 患者基本信息比较 两组患者性别、风湿病病程、免疫抑制剂治疗情况、吸烟史等方面差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄＞40 岁的患者发生LTBI 的概率高于年龄≤40 岁患者的概率（41.9%vs.25.0%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者基本情况比较Tab.1 Comparison of basic conditions between the two groups例（%）

2.2 实验室常规指标比较 两组患者CRP、ESR、白细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、循环免疫复合物（CIC）差异均无统计学意义（P＞0.05）；LTBI 组补体C3、C4、单核细胞计数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者常规实验室指标比较Tab.2 Comparison of routine laboratory indexes M（P25，P75）

2.3 淋巴细胞免疫功能比较 进一步研究发现，纳入本研究的165 例RA 患者中，仅有80 例进行了淋巴细胞免疫功能的检测，分别为对照组60 例，LTBI 组20 例。其中LTBI 组CD4+/CD8+比值、NK 细胞绝对值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者淋巴细胞免疫功能比较Tab.3 Comparison of lymphocyte immune function between the two groups M（P25，P75）

2.4 多因素分析 将LTBI 组和对照组之间差异有统计学意义的指标及临床认为与发生LTBI 密切相关的因素纳入二元logistic 回归分析。结果显示，年龄＞40 岁（OR= 2.335，P＜0.05）、补体C4（OR= 947.895，P＜0.05）、单核细胞计数（OR=10.078，P＜0.05）是影响RA 患者发生LTBI 的独立危险因素，见表4。

表4 RA 患者发生LTBI 的二元logistic 回归分析Tab.4 Binary logistic regression analysis of latent tuberculosis infection in RA

3 讨论

结核病是指机体感染结核分枝杆菌后引起的一种慢性传染性疾病，分为活动性结核病和LTBI两种状态。LTBI 指机体抵抗力与结核分枝杆菌毒力达到平衡，患者只对结核分枝杆菌抗原产生持续性免疫应答，进入人体的结核分枝杆菌要么被驱逐或杀灭、要么长期潜伏在巨噬细胞或肉芽肿中或者潜伏者被激活而横行于感染者体内，最终结局如何取决于机体的免疫力［5-7］。结核γ-干扰素释放实验用于体外测定再次暴露于结核分枝杆菌特异性抗原下淋巴细胞释放的γ-干扰素，以确定体内是否存在结核分枝杆菌持续性免疫应答。IGRA 结果阳性表明体内存在结核分枝杆菌持续性免疫应答，由于IGRA 不受卡介苗接种的影响，对结核分枝杆菌感染的诊断具有较高敏感性和特异性，应用于鉴定LTBI 写入结核病分类标准［8-10］。

类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。RA 患者需长期应用激素和免疫抑制剂治疗，免疫功能低下，成为结核感染的高危人群，其中约5%～10%的LTBI 患者会发展成活动性结核病［11］，为临床结核病的防治带来极大困难。

本研究通过收集经行结核γ-干扰素释放试验检查的RA 患者的相关资料，从患者基本信息、实验室指标出发，并结合患者淋巴细胞免疫功能，采用单因素和二元logistic 回归分析影响患者发生LTBI 的因素，探讨可能影响RA 患者发生LTBI 的危险因素，将为临床及时采取抗结核防治措施提供依据。

LTBI率与机体免疫状态密切相关，随着年龄的增长，机体暴露程度累积增大，加上体内免疫细胞数量减少，功能逐渐发生退化，LTBI 率也会有所增加［12-14］。本研究发现年龄＞40 岁的RA 患者LTBI率明显高于年龄≤40 岁的患者，年龄＞40 岁是RA患者发生LTBI 的独立危险因素。

研究［15］发现吸烟者LTBI 的风险高于非吸烟者，可能和烟草烟雾使支气管内膜的肥大细胞受损导致免疫力降低有关。本研究发现吸烟患者发生LTBI 的概率高于非吸烟者（57.1%vs.33.8%），但差异无统计学意义，可能与纳入研究的样本量有关，后续需扩大样本量进一步探讨。

免疫抑制剂主要是通过抑制细胞代谢途径或杀灭增殖细胞而发挥抗炎及免疫抑制作用，多用于器官移植抗排斥反应和自身免疫性疾病，长期使用有诱发或加重感染的风险，使机体潜在感染灶扩散或静止感染灶复燃［16］，本研究中免疫抑制剂治疗对发生LTBI 的影响并不显著，过往研究［17-18］也表明免疫抑制剂对发生LTBI 的影响较小，具体机制可结合临床免疫抑制剂用药种类和用药剂量等进一步研究。

补体激活后所形成的活化物具有溶解细胞、调节免疫应答和清除免疫复合物等功能。补体缺陷或功能异常时，体内凋亡细胞以及自身抗体与游离抗原结合形成的循环免疫复合物（CIC）不能被及时清除，沉积于关节、滑膜、血管壁等部位，易诱发自身免疫性疾病并加速疾病的发展［19-20］。过往研究［21-22］发现，自身免疫性疾病患者合并结核病后，补体C3、C4 水平会升高，RA 活动期患者补体C3、C4 较静止期明显降低，CIC 水平明显高于静止期的患者。本研究发现LTBI 组补体C3、C4 水平明显高于阴性对照组；两组循环免疫复合物（CIC）无明显差异，表明自身免疫性疾病RA 患者合并LTBI 时，可导致体内补体（C3、C4）成分功能和数量的改变。同时logistic 回归分析发现，补体C4 浓度升高，表明补体C4 是影响RA 患者发生LTBI 的独立危险因素。推测原因为感染结核分枝杆菌后会抑制自身免疫性疾病的活动度，从而导致补体水平的上升，与机体内细胞免疫功能有关。

淋巴细胞是构成机体免疫系统的主要细胞群，其中T 细胞是免疫调节的中心环节，T 细胞分为CD4+T 及CD8+T 细胞亚群，CD4+T 细胞可分泌细胞因子诱导体液免疫，CD8+细胞具有细胞毒性作用，CD4+/CD8+比值失衡可导致多种自身免疫性疾病，如CD4+/CD8+比值下降，将导致自身免疫性疾病病情加重、预后不良［23］。NK 细胞是机体内非特异性免疫效应细胞，NK 细胞减少导致对T 细胞、B细胞的免疫调节作用降低。纳入本研究的165例RA 患者中有80 例进行了淋巴细胞免疫功能的检测，分别为对照组60 例，LTBI 组20 例。其中LTBI组患者CD4+/CD8+、NK 细胞绝对计数明显高于对照组，推测LTBI 可能会抑制类风湿关节炎患者的疾病严重程度，具体病理机制需结合疾病其他相关指标和疾病活动度进一步研究。

单核细胞通过将抗原呈递给淋巴细胞而参与适应性免疫应答。单核巨噬细胞系统可吞噬结核分枝杆菌，是结核感染免疫的重要起始和效应细胞［24-25］。本研究发现LTBI 组单核细胞数明显高于对照组，是影响RA 患者发生LTBI 的独立危险因素。其原因可能为单核细胞升高导致抗原递呈增强，机体抵抗力与结核分枝杆菌毒力达到平衡，机体对结核分枝杆菌抗原产生持续性免疫应答从而发展为LTBI，具体机制及原理仍需进一步探索。

综上所述，年龄＞40 岁、C4 水平、单核细胞计数是类风湿关节炎患者发生LTBI 的独立危险因素，且RA 患者年龄越大（＞40 岁）、补体C4 水平和单核细胞计数越高，发生LTBI 的可能性越大。本研究对指导RA 患者早期预防和治疗LTBI，避免结核病的传播具有一定意义。受样本量及纳入评价指标的限制，研究结果还不够完善，期待以后大规模、多中心的进一步合作和研究。