国内单独应用麒麟丸或联合其他药物治疗少弱精子症疗效的Meta分析

安琪，谷翊群，张继伟，高庆和，晏斌，邓楹君，郭军*

(1.中国中医科学院博士后流动站，北京 100700；2.北京市海淀区军队离休退休干部医疗服务中心卫生站，北京 100083；3.国家卫生健康委科学技术研究所 男性生殖健康重点实验室，北京 100081；4.中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091)

随着经济社会的飞速发展，人们生活节奏加快、工作压力激增、环境污染加剧、生殖道传染病增加等原因，导致不育症发病率呈不断上升的趋势，其中少弱精子症是男性不育的最常见病因[1-3]。全球有大约15%的育龄人口受到不育症的困扰，其中男性因素占到30%左右[4-6]。近年来中国对于生育政策进行了大幅调整，允许一个家庭可以生育3个孩子，因此中青年夫妻比以往任何时候都更有生育愿意，这也使得不育症问题成为一个重要的社会问题[7]。对于可明确病因的少弱精子症患者，西药起效快且疗效显著，但对于特发性少弱精子症患者，由于无法明确其病因，常规以补充左卡尼汀、氨基酸、微量元素等治疗，但疗效有限。祖国医学在治疗少弱精子症方面具有独到的经验。麒麟丸作为一种中药复方制剂，已广泛应用于治疗不育症的临床实践中长达数百年，目前已有许多临床研究证实麒麟丸可显著改善精液质量。由于各研究报道的样本量较少，同时试验设计方法和疗效评定标准混乱，目前尚无充足的循证医学证据得以支持论证，因此，有必采用Meta分析方法对已有的研究结果进行系统回顾及荟萃分析，以期为临床使用麒麟丸等中药治疗少弱精子症时提供循证医学参考证据。

资料与方法

一、文献检索

检索Cochrane图书馆、Pubmed、中国生物医学(CBMdisc)、中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文(VIP)以及万方期刊(Wangfang Data)等数据库。检索日期自建库至2021年12月。中文检索词包括：少弱精子症、少精子症、弱精子症、不育症、麒麟丸、随机对照试验；英文检索词包括：Infertility、Oligospermia、Asthenospermia、Randomized controlled trials(RCTs)、QiLin Pill等。

纳入标准：(1)随机对照试验(RCTs)方式；(2)根据《人类精液检查与处理实验室手册(第5版)》等诊断明确为少弱精子症；(3)研究药物需使用麒麟丸(国药准字Z10930034，广东太安堂)或联合用药，而对照组则为任意单用药组；(4)限制语言种类为中文及英文；(5)检索文献实验对象仅限于人类。

排除标准：(1)个案报道、自身前后对照研究；(2)公布的处方中无生精类的中药；(3)重复文献、数据信息不全且无法联系获取数据者；(4)先天畸形、精路梗阻、睾丸萎缩、特发性高泌乳素血症(HPRL)、精索静脉曲张Ⅱ度以上者；(5)试验对象服用抗肿瘤药物、抗癫痫等有碍生精及精子活力的药物；(6)有明确生殖系统感染等原因未治愈者，由遗传因素或自身免疫因素所致不育者；(7)研究中存在有不可控因素如电击、针刺、手术等应激刺激疗法。

二、研究方法

1.文献筛选与信息提取：由2位研究人员独立进行并交叉核对，如遇分歧则通过第3名研究者解决。在遇有数据不详尽者时，通过联系文献作者进行数据的补充。

2.文献质量评价：使用Jadad量表评估所纳入文献的方法学质量，涉及评价项目包括：随机分配方式是否选择得当、分配是否具有隐藏性、研究是否具有双盲性、是否进行随访并记录有完整的截尾数据、是否存在选择性研究结果报告或其他来源的偏倚风险。Jadad量表对文献方法学质量评估范围(0～5分)：0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献[8]，最后以Cochrane协作网系统推荐的质量评价模块绘图。

三、荟萃分析统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行数据处理和分析。采用Q检验和I2检验进行异质性分析，其中P>0.10且I2≤50%表明纳入的研究无显著差异，选用固定效应模型进行分析；P≤0.10且I2>50%表明纳入的研究有显著差异，则选择随机效应模型，来降低异质性并增加结果可信度。计量资料采用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(95%CI)表示，计数资料采用风险比(RR)及其95%CI表示。在尽量降低研究异质性的前提下进行亚组荟萃分析，潜在的发表偏倚采用“倒漏斗”图形分析法进行评价。对于采用固定效应模型进行研究具有同质性的分组指标，通过转换固定效应模型为随机效应模型的方式进行敏感性分析，其分组指标结果若无显著变化，提示结果具有可靠的稳定性；对于采用随机效应模型分析且具有高度异质性的分组指标，则通过逐一剔除文献对比权重方式进行敏感性分析，结果若显示剔除任一纳入该分组研究的文献对结果权重的变化均无显著影响，表明研究结果相对稳定。

结 果

一、文献检索

检索后共检索到194篇文献，其中通过网络数据库检索到相关文献192篇，通过其他资源补充获得文献2篇。删除36篇重复的文献后阅读文章题目和摘要，根据纳入标准剔除文献131篇，对剩余的27篇文献进行全文阅读剔除数据不全或无法提取的文献，最终筛选出22篇RCT文献[9-30]纳入研究，具体筛选流程见图1。

图1 文献检索流程图

二、纳入研究的基本特征

本研究共纳入22篇RCT文献[9-30]，其中20篇文献[9-24，26-28，30]说明了具体随机方法(如随机数字表法)、随访情况(如失访或退出)，而其余2篇[25，29]文章则均未具体提及所涉及的随机方法、随访情况、分配隐蔽、盲法或意向性分析(ITT)。累计病例2 873例，最终共有40例受试者脱落退出。根据文献中的说明，患者的年龄、病程等基本情况见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

续表

三、纳入文献的质量评价

两名研究者根据Jadad量表评估所纳入文献的方法学质量发现，其中有2篇[12，19]为5分，1篇[13]为4分，2篇[25，28]为2分，1篇[29]为1分，其余均为3分(图2、图3)。

图2 纳入文献的整体偏倚风险评估

四、Meta分析结果

1.前向运动(PR)级精子：纳入的文献中有18篇RCT探讨PR级精子。经整体异质性检验Heterogeneity[Tau2=37.34，Chi2=473.76，df=19(P<0.01)，I2=96%]，需转换为随机效应模型分析方式，其整体检验结果为[WMD=6.43，95%CI(3.61，9.25)]，合并区间完全位于无效线右侧，具有显著差异(Z=4.47，P<0.01)。Meta分析结果提示：单独用麒麟丸组经异质性检验I2=97%，即纳入亚组的8项研究[9-13，24，26-27]具有高度异质性，在随机效应模型中该亚组[WMD=2.81，95%CI(-4.70，10.32)]，合并区间与无效线相交叉，即单用麒麟丸对比其他药物在改善PR级精子方面无显著差异(Z=0.73，P>0.05)；而联合用药组经异质性检验I2=95%，即纳入亚组的12项研究[11，14-24]具有高度异质性，在随机效应模型中该亚组[WMD=8.67，95%CI(5.67，11.67)]，合并区间完全位于无效线右侧，即麒麟丸联合用药组在改善PR级精子方面显著优于单独用药组(Z=5.66，P<0.01)(图4)。

图3 各项研究偏倚风险评估

图4 单独或联合使用麒麟丸改善PR级精子的Meta分析

2.前向运动+非前向运动(PR+NP)级精子：纳入的文献共9项[10-13，18，21-23，26]研究探讨了PR+NP级精子。经整体异质性检验Heterogeneity[Tau2=60.92，Chi2=251.20，df=9(P<0.01)，I2=96%]，即纳入的9项研究具有高度异质性，故选择随机效应模型分析方式，其整体检验结果为[WMD=6.37，95%CI(1.31，11.43)]，合并区间完全位于无效线右侧，即具有显著差异(Z=2.47，P=0.01)。Meta分析结果提示：其中单独用麒麟丸组经异质性检验I2=98%，即纳入亚组的5项研究[10-13，26]具有高度异质性，在随机效应模型中该亚组[WMD=4.72，95%CI(-7.46，16.91)]，合并区间与无效线相交叉，即单用麒麟丸对比其他药物在改善PR+NP级精子方面无显著差异(Z=0.76，P>0.05)；麒麟丸联合用药组经异质性检验I2=19%，即纳入亚组的5项研究[11，18，21-23]具有高度同质性，固定效应模型中该亚组[WMD=7.97，95%CI(6.73，8.37)]，而在随机效应模型中该亚组[WMD=7.72，95%CI(6.29，9.14)]。根据固定效应模型和随机效应模型计算结果分析其敏感度一致性，发现两种模型的95%CI完全重合，证明检验结果具有可靠的稳定性，且合并区间均完全位于无效线右侧，即麒麟丸联合用药组在改善PR+NP级精子方面显著优于单独用药组(Z=10.61，P<0.01)(图5)。

图5 单独或联合使用麒麟丸改善PR+NP级精子的Meta分析

3.精子浓度：纳入的文献共19项[9-24，26-28]研究探讨了精子浓度。经整体异质性检验Heterogeneity[Tau2=17.09，Chi2=400.23，df=20(P<0.01)，I2=95%]，即纳入的19项研究具有高度异质性，故应用随机效应模型分析方式，其整体检验结果为[WMD=6.05，95%CI(4.15，7.95)]，合并区间完全位于无效线右侧，具有显著差异(Z=6.24，P<0.01)。Meta分析结果提示：单用麒麟丸组经异质性检验I2=96%，即纳入亚组的9项研究[9-13，24，26-28]具有高度异质性，在随机效应模型中该亚组[WMD=2.39，95%CI(-1.35，6.13)]，合并区间与无效线相交叉，即单用麒麟丸对比其他药物在改善精子浓度方面，并无显著差异(Z=1.25，P>0.05)；而麒麟丸联合用药组经异质性检验I2=91%，即纳入亚组的12项研究[11，14-24]具有高度异质性，在随机效应模型中该亚组[WMD=8.65，95%CI(6.84，10.45)]，合并区间完全位于无效线右侧，即麒麟丸联合用药组在提高精子浓度方面显著优于单独用药组(Z=9.39，P<0.01)(图6)。

4.临床治愈率或妊娠率：纳入的文献共15项[9-13，15，17，21-23，25，27-30]研究探讨临床治愈率或妊娠率。经整体异质性检验Heterogeneity[Chi2=19.69，df=15(P=0.18)，I2=24%]，即纳入的15项研究具有中度同质性，故应用固定效应模型分析，其整体异质性检验结果为[RR=1.84，95%CI(1.50，2.24)]，合并区间完全位于无效线右侧，即具有显著差异(Z=5.93，P<0.01)。Meta分析结果提示：单用麒麟丸组经异质性检验I2=48%，即纳入亚组的10项研究[9-13，25，27-30]具有低度同质性，在固定效应模型中该亚组[RR=1.88，95%CI(1.45，2.43)]，而在随机效应模型中该亚组[RR=1.63，95%CI(1.09，2.45)]，合并区间均完全位于无效线右侧，即单用麒麟丸组在改善临床治愈率(妊娠率)方面显著优于其他单独用药组(Z=4.78，P<0.01)；而麒麟丸联合用药组经异质性检验I2=0%，即纳入亚组的6项研究[11，15，17，21-23]具有高度同质性，在固定效应模型中该亚组[RR=1.77，95%CI(1.29，2.43)]，而在随机效应模型中该亚组[RR=1.73，95%CI(1.26，2.38)]，合并区间完全位于无效线右侧，即麒麟丸联合用药组在提高临床治愈率(妊娠率)方面显著优于单独用药组(Z=3.51，P<0.01)。根据固定效应模型和随机效应模型计算结果分析其敏感度一致性，发现各亚组的两种模型的95%CI完全重合，表明检验结果具有可靠的稳定性(图7)。

图6 单独或联合使用麒麟丸改善精子浓度的Meta分析

图7 单独或联合使用麒麟丸改善临床治愈率(妊娠率)的Meta分析固定效应模型图

5.显效率：纳入的文献共10项[9-10，15-17，19，22，25，29-30]研究探讨了显效率。经整体异质性检验Heterogeneity[Tau2=0.28，Chi2=26.10，df=9(P<0.01)，I2=66%]，即纳入的10项研究具有中等程度的异质性，故应用随机效应模型分析方式，其整体检验结果为[RR=0.96，95%CI(0.63，1.44)]，合并区间与无效线相交叉，即无显著差异(Z=0.21，P>0.05)。Meta分析结果提示：单用麒麟丸组经异质性检验I2=56%，即纳入亚组的5项研究[9-10，25，29-30]具有异质性，在随机效应模型中该亚组[RR=0.58，95%CI(0.34，0.99)]，合并区间均完全位于无效线左侧，即单用麒麟丸组在提高显效率方面未显著优于其他单独用药组(Z=2.00，P=0.05)；而麒麟丸联合用药组经异质性检验I2=0%，即纳入亚组的5项研究[15-17，19，22]具有高度同质性，在固定效应模型中该亚组[RR=1.50，95%CI(1.09，2.06)]，而在随机效应模型中该亚组[RR=1.48，95%CI(1.07，2.03)]，合并区间完全位于无效线右侧，即麒麟丸联合用药组在提高显效率方面显著优于单独用药组(Z=2.37，P=0.02)。根据固定效应模型和随机效应模型计算结果分析其敏感度一致性，发现各亚组的两种模型的95%CI完全重合，表明检验结果具有可靠的稳定性(图8)。

图8 单独或联合使用麒麟丸改善显效率的Meta分析

6.总有效率：纳入的文献共10项[9-10，15-17，19，22，25，29-30]研究探讨了总有效率。经整体异质性检验Heterogeneity[Tau2=0.04，Chi2=34.75，df=9(P<0.01)，I2=74%]，即纳入的10项研究具有中度异质性，故应用随机效应模型分析，其整体异质性检验结果为[RR=1.18，95%CI(1.01，1.37)]，合并区间完全位于无效线右侧，即差异具有统计学意义(Z=2.07，P=0.04)。Meta分析结果提示：单独用麒麟丸组经异质性检验I2=86%，即纳入亚组的5项研究[9-10，25，29-30]具有低度异质性，在随机效应模型中该亚组[RR=1.05，95%CI(0.78，1.43)]，合并区间与无效线相交叉，即单用麒麟丸组在提高显效率方面未显著优于其他单独用药组(Z=0.33，P>0.05)；而麒麟丸联合用药组经异质性检验I2=0%，即纳入亚组的5项研究[15-17，19，22]具有高度同质性，在固定效应模型中该亚组[RR=1.31，95%CI(1.17，1.46)]，而在随机效应模型中该亚组[RR=1.27，95%CI(1.14，1.40)]，合并区间完全位于无效线右侧，即麒麟丸联合用药组在提高显效率方面显著优于单独用药组(Z=4.58，P<0.01)。根据固定效应模型和随机效应模型计算结果的一致性进行敏感度分析，发现该亚组的两种模型的95%CI基本重合，表明检验结果的稳定性良好(图9)。

五、文献发表偏倚性分析

根据PR级精子所纳入的文献研究绘制倒漏斗图，可见代表各文献的散点呈现向左不完全对称分布，提示本次荟萃分析发表具有一定偏倚性风险(图10)。其余治疗指标由于所纳入研究对象数量少，因此未行发表偏倚性分析。

图9 单独或联合使用麒麟丸总有效率的Meta分析随机效应模型图

图10 PR级精子的倒漏斗图

讨 论

少弱精子症是造成不育的主要原因，其病因机制不清，疗法纷繁复杂，效果不甚理想，是男性不育症的治疗重点[31-32]。西医对少弱精子症的疗法相对有限，尤其是特发性少弱精子症，而中医药则有其独特的优势[2，6-7，33]。中医理论讲从整体到局部，以大局为重，强调从多角度辨证施治，因此临床疗效显著[2，5，7，31-33]。中医理论认为肾的精气盛衰直接影响到人的生殖能力，故提出了“肾藏精，主生殖”及“肾者作强之官，伎巧出焉”之说[32，34-35]。麒麟丸是由淫羊藿、菟丝子、锁阳、制何首乌、墨早莲、党参、郁金、枸杞子、覆盆子、山药、丹参、黄芪、白芍、青皮、桑葚等15味中药组成，其中锁阳、菟丝子、淫羊藿补肾壮阳填精；枸杞子、覆盆子、桑葚、墨早莲滋阴填精，共凑阴阳双补之功效；佐以黄芪、山药、党参补脾益气，青皮、白芍疏肝理，丹参活血养气，制何首乌、郁金行气活血，精能化血，血亦能生精，精血互生，故有精血同源之说；诸药合用，补肾养精，益气养血，滋阴壮阳，使阴阳调和、精满溢泻，天癸充盈，故能有子[34]。在中医古方“五子衍宗丸”的基础上化裁而成的麒麟丸，以“肾主生殖”、“肝主疏泄”和“脾主运化”为理论依据，通过补肾填精，起到益气养血的作用，因此在临床上可有效改善少弱精子症患者的精子质量[3，5，36]。

近年来研究表明，麒麟丸具有多种药理活性，包括抗氧化、抗炎、改善精子质量、修复睾丸损伤、改善睾丸功能以及调节性激素水平等功效[3，5，33，35-37]。淫羊藿，味辛、甘，性温，归肝、肾经，具有补肾阳，强筋骨之功效，其有效成分淫羊藿苷具有雄激素样作用[38]。研究发现，淫羊藿苷可抑制过氧化/硫酸亚铁诱导的人类精子氧化应激性损伤，激活ERK1/2信号通路来促进睾丸细胞增殖，改善生精小管结构、减少生殖细胞凋亡、促进精子发生及间质细胞分泌等功能，达到减缓睾丸组织退行性改变，并通过下丘脑-垂体-性腺轴系统正向调节男性生殖功能[39-43]。作为最常用于治疗不育症的药对“菟丝子-枸杞子”，其中菟丝子味辛、甘，性平，归肝、肾、脾经，既可补肾阳，又能滋肾阴，其有效成分菟丝子黄酮可以保护雄性动物生殖器官，促进睾丸发育，改善精子质量；而枸杞子味甘，性平，入肝、肾经，平补阴阳、益精填髓，含有丰富的枸杞多糖、枸杞多酚类等化合物以及微量元素等活性成分，兼可抗氧化应激抑制细胞凋亡[7，44-46]。有研究发现，“菟丝子-枸杞子”药对可通过抗氧化应激、清除自由基，达到抑制生精细胞凋亡以及调节细胞免疫功能，并维持性激素平衡等途径治疗少弱精子症[44-48]。黄芪味甘，性微温，入脾、肺经，具有补气升阳、行滞通痹，生津养血之效。研究发现，黄芪富含槲皮素、山奈酚等活性成分，可通过降低细胞因子(IL-6，TNF-α)水平，调节性激素水平，降低脂质过氧化反应，最终达到抑制氧化应激损伤、内质网应激和细胞凋亡，还能减轻氰化物引起的精子毒性和睾丸组织损伤程度[49-50]。本项Meta分析的研究表明，麒麟丸联合用药可有效改善和提高少弱精子症患者的PR级精子、PR+NP级精子、精子浓度、临床痊愈(妊娠)率、显效率以及总有效率，是协同治疗少弱精子症的有效药物。

本次荟萃分析存在以下局限性：(1)纳入分析的22篇原始文献中有11篇的总样本量不足100例，既不符合前瞻性随机对照的要求，又可能影响结果的稳定性；(2)所纳入的各项研究大多未明确描述随机分组方法、是否为双盲试验以及随访情况，需人工与原作者进行核查整理，因此纳入文献的方法学质量评分大部分为3分；(3)纳入文献中仅有3篇提及具体盲法，通过倒漏斗图发现，具有一定的选择偏倚和发表偏倚；(4)基于最新版本《人类精液检查与处理实验室手册》对精液常规指标及参考范围的调整，对荟萃分析研究所纳入的各项指标均进行了统一，导致较早发表的文献在转换过程中可能存在一定的误差和偏倚，这是导致PR级精子、PR+NP级精子和精子浓度这3个指标总体分析和亚组分析具有高度异质性的最主要最直接原因；(5)纳入研究随访时间及受试者脱落情况不同，而观察性研究结果与随访时长、病例脱落情况密切相关，实施与损耗偏倚也可能导致PR级精子、PR+NP级精子和精子浓度这3个指标存在异质性；(6)虽然纳入的研究对象均为少弱精子症患者，但不同时期的病例选择标准以及治疗方法间具有一定差异，因此基线资料不尽相同，这也在某种程度上间接导致PR级精子、PR+NP级精子和精子浓度这3个指标存在异质性；(7)在研究过程中如果作者不愿提供阴性结果或无结论研究，会导致荟萃分析这种可能具有倾向性的观察性研究存在发表偏倚[51]；(8)所纳入文献中的研究对象均为中国人，存在地域及人种的局限性，语言偏倚可能会影响本研究的证据强度及其外推性。因此，在后续研究中应严格按照循证医学原理和方式进行大样本、高质量、多中心的随机对照的双盲临床试验，而本文涉及麒麟丸治疗少弱精子症的有效性，特别是对某些精子参数和激素水平的影响，尚需更多的临床文献数据支持。

综上所述，本次Meta分析结果表明：麒麟丸联合用药可增强临床疗效，是协同治疗男性少弱精子症的有效药物。本次纳入的研究存在质量偏低、样本量较少等局限性，后续还有待纳入更多大样本、多中心、高质量的双盲RCT的前瞻性研究，应用累积Meta分析的方法不断验证。