体外受精-胚胎移植后14天β-HCG阴性继发异位妊娠1例报道并文献复习

孙娜，孙平平，朱海英，齐丹丹，马华刚

(潍坊市人民医院生殖医学中心，潍坊 261000)

一、病例资料

患者，女，30岁，G0P0。因“婚后2年，未避孕未孕1年半”于我院生殖医学中心就诊。

平素月经规律，6 d/30 d，量正常，无痛经；性生活2次/周。曾行子宫输卵管造影提示双侧输卵管通而不畅。男方精液检查提示：精子浓度63.21×106/ml，前向运动精子比例22.51%，正常形态率4%。考虑男方“弱精子症”，行宫腔内人工授精(IUI)助孕2个周期，未妊娠。

患者于2021年3月行IVF助孕治疗，采取拮抗剂方案，获卵5枚，其中成熟卵4枚，正常受精2枚，形成优质胚胎1枚(卵裂期胚胎)。胚胎移植后14 d激素检测结果示雌二醇(E2)203.6 pmol/L、孕酮(P)30.66 nmol/L、β-HCG 3.92 U/L，建议停用黄体支持药物。患者停药3 d，诉月经来潮，月经量较前减少，经期持续5 d血止。月经干净2 d(胚胎移植后24 d)，患者有1次性生活，月经干净3天再次出现少量阴道流血，伴下腹隐痛不适，结合妇科查体不除外盆腔炎可能，给予抗炎治疗7 d。其间患者曾行3次激素检测，胚胎移植后31 d时E2454 pmol/L、P 1.67 nmol/L；移植后35 d时E2415.2 pmol/L、P 10.48 nmol/L；移植后38 d时E2516.8 pmol/L、P 11.24 nmol/L。

胚胎移植后45 d，患者持续少量阴道流血伴下腹疼痛不缓解。经阴道子宫附件彩超提示：子宫内膜厚度0.9 cm，双侧卵巢轮廓显示清晰，右侧卵巢内后方探及1.6 cm×1.8 cm混合回声，内见0.4 cm×0.2 cm无回声，直肠窝液性暗区2.2 cm，异位妊娠待排除。激素检测示E2718 pmol/L、P 25.17 nmol/L、β-HCG 1 747 U/L。急诊行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔积血约100 ml，部分肠管与右侧输卵管及卵巢粘连，分离粘连后见右侧输卵管壶腹部膨大增粗，范围约4 cm×2 cm，伞端见血块阻塞；完整切除右侧输卵管，经漂洗后见不典型绒毛组织。术后病理示：右侧输卵管凝血块及输卵管腔内少许绒毛及滋养上皮，部分绒毛水肿，符合异位妊娠。术后11 d复查β-HCG 4.72 U/L，2周后再次复查β-HCG<0.1 U/L。

间隔4个月后，患者行第2周期IVF助孕，采取卵泡期长方案，获卵10枚，其中成熟卵9枚，正常受精9枚，形成优质胚胎5枚；新鲜周期移植1枚囊胚，宫内妊娠，现持续妊娠中。另冻存2枚卵裂期胚胎、3枚囊胚。

二、讨论

HCG是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，包括α亚单位和β亚单位[1]，与LH结构相似，其特异性在于β亚单位。早期β-HCG对妊娠结局有很好的预测作用，一般受精后6 d滋养层细胞开始分泌少量HCG，受精后10 d(胚胎移植后7 d)可以在血清中检测到β-HCG的上升[2]。由于IVF新鲜周期扳机药物HCG有较长的半衰期[3]，过早的HCG检测不能除外药物残留，因此临床上较常应用胚胎移植后12～14 d的血清β-HCG水平判断早期妊娠。

既往多项研究分析了胚胎移植后血清β-HCG与妊娠结局的相关性[4-6]，异位妊娠患者的β-HCG数值显著低于宫内妊娠，但仍可在血液中检测到。原因可能是由于胚胎着床的不利条件，胚胎游走并最终定植于输卵管或其他组织脏器，导致胚胎着床时间较宫内妊娠延迟1.5 d左右[7]。本文所分析的这例非典型异位妊娠病例，患者胚胎移植后14 d的β-HCG水平呈不完全阴性，最终继发异位妊娠行手术治疗切除患侧输卵管。检索异位妊娠患者合并β-HCG结果阴性的相关文献资料，一项回顾性队列研究首次描述了胚胎移植后11 d血清β-HCG结果“阴性”后的隐匿妊娠率[8]。该研究对两个时间点的两个队列进行分析，在β-HCG<5 U/L的人群中(主要队列)，继续随访发生妊娠的比例为1.2%，继发妊娠的大部分人群其β-HCG范围在1～5 U/L之间(占比91.7%)，异位妊娠占其中50%；而随访β-HCG范围在1～5 U/L的人群时(二级队列)，5.5%的人群发生妊娠。由于β-HCG阴性导致异常妊娠的诊断延误可能发生严重并发症，特别是异位妊娠破裂、失血性休克，严重者可危及生命，提示胚胎移植后血清β-HCG水平在1.0～5.0 U/L之间时，不能排除异常妊娠可能，需要进行血清β-HCG水平的连续监测。另有自然妊娠患者尿β-HCG阴性但合并异位妊娠的病例报告[9]，分析原因可能是滋养层细胞退化，HCG分泌减少或停止。但Maccato等[10]认为如果异位妊娠能够发生破裂，说明滋养层细胞依然存在活性，正常状态下血液中β-HCG应该可以被检测到，因此阴性结果原因不详，可能是检测时与HCG β亚基的不同抗原表位结合的抗体不同有关。Shah等[11]报道了1例行供精人工授精(AID)的患者，IUI后14 d血清β-HCG<5 U/L，患者其后出现少于月经量的阴道流血，经反复监测β-HCG及B超，高度怀疑异位妊娠。在MTX治疗失败后，最终腹腔镜手术确诊输卵管妊娠并行患侧输卵管切除。Irani等[12]则报道了1例体外受精-胚胎移植患者，囊胚移植后9 d血清β-HCG阴性，19 d后发生腹腔异位妊娠破裂，行腹腔镜手术治疗。随着β-HCG检测敏感性和特异性的不断提高，通常情况下，妊娠4周或囊胚移植后9 d即可以从血清中检测到β-HCG。对于上述患者阴性结果的解释，两位作者认为可能是异位着床的胚胎其滋养层细胞增殖活性下降，异位部位HCG吸收入血的速度低于子宫内膜，最终导致血清β-HCG的浓度显著下降[11-12]。在关注患者β-HCG水平的同时也要关注雌二醇及孕酮情况，若后两者水平较高，提示持续的内源性黄体活动，应适时增加β-HCG的检测频率，从而避免病理妊娠的漏诊。

回顾本例患者的诊疗过程，胚胎移植后14 d血清β-HCG 3.92 U/L，临床医生按常规认为是未妊娠状态，停用黄体支持，等待月经来潮。随后，患者出现类似月经的阴道流血，淋漓不尽，伴下腹部隐痛不适，现在分析均为异位妊娠相关症状。该患者的情况需与以下情况相鉴别：(1)自然妊娠：其间患者有1次性生活史，结合激素及B超结果，患者性生活时间并未有排卵征象，且与异位妊娠间隔时间过短，因此可以排除自然妊娠引起的异位妊娠；(2)盆腔炎：本例患者出现的症状，结合其取卵手术史，不能完全排除盆腔炎可能，在给予抗炎治疗后仍无缓解表现，提示需要做进一步诊治。本中心数据显示，鲜胚移植周期胚胎移植后β-HCG范围在1～10 U/L的人群占β-HCG阴性结果人群(<10 U/L)的82.46%(本院β-HCG检测参考范围1～10 U/L)，仅此1例继发病理妊娠。该病例的少见性在于胚胎移植后14 d血清β-HCG结果不完全阴性，因诊断延误确诊异位妊娠时间间隔较长。综合既往文献报道，认为该患者存在胚胎延迟着床同时合并绒毛膜活性下降的可能。由于子宫内膜存在不利于胚胎着床的条件，胚胎在导入子宫时，通过游走定植于输卵管内膜，胚胎滋养层细胞发育速度下降，绒毛膜活性不足，导致血清β-HCG上升缓慢。由于缺少β-HCG的监测，根据术中所见陈旧性血块，术后病理仅见少许绒毛膜，推测该患者在更早时间可能出现异位着床部位的出血，而手术时绒毛膜已呈现萎缩趋势。

虽然胚胎移植后β-HCG阴性继发异位妊娠发生率极低，但该病例有重要提示作用：对于不完全阴性结果(HCG 1～5 U/L或1～10 U/L)或者患者出现难以解释的症状、体征时，应密切随访HCG水平，避免病理妊娠的延误诊断。