超重/肥胖患者应用拮抗剂方案添加重组人黄体生成素的临床效果

朱光丽，韩潇，张玉婷，赵芳，张艳萍，宋娜，石占荣，吕玉珍

(焦作市妇幼保健院生殖医学科，焦作 454000)

卵泡发育与卵母细胞成熟的过程需要依靠卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)共同调控，人重组黄体生成素(r-LH)在体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕中的作用已成为生殖领域研究的热点。多项研究表明，对于高龄、卵巢慢反应、既往有卵巢低反应史、降调节垂体抑制过深等患者及时补充r-LH可能获得较好的IVF/ICSI助孕结局[1-2]。超重/肥胖患者在添加拮抗剂后易出现卵巢慢反应及雌二醇(E2)水平下降等情况，进而影响获卵数及妊娠结局[3]，添加r-LH是否能改善超重/肥胖者促性腺激素释放激素拮抗剂方案(拮抗剂方案)促排卵的结局尚无定论。本文回顾性队列研究拮抗剂方案中添加r-LH在超重/肥胖且非多囊卵巢综合征(PCOS)患者中的应用效果，以期为临床提供参考。

资料与方法

一、研究资料及分组

收集2019年12月至2021年12月在焦作市妇幼保健院生殖医学科实施IVF/ICSI-ET助孕的非PCOS不孕患者资料。按照体质量指数(BMI)亚洲标准分类：24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。

纳入标准：(1)年龄≤40岁；(2)BMI≥24 kg/m2；(3)控制性促排卵选用拮抗剂方案；(4)拮抗剂方案的首个促排卵周期。

排除标准：(1)PCOS患者；(2)子宫内膜异位症或子宫腺肌症；(3)有明确影响胚胎着床的因素：如有子宫内膜因素或输卵管积水返流患者；(4)存在一方或双方染色体异常；(5)接受供精 IVF-ET 治疗的患者。

共纳入208例符合标准的患者，根据是否添加r-LH将患者分为添加LH组(在添加GnRH拮抗剂日反添加r-LH，n=100)和对照组(促排卵过程中未添加r-LH，n=108)。

二、研究方法

1.促排卵方案：本研究中采用的是灵活拮抗剂方案。患者于月经周期第2天通过阴道超声及生殖激素[FSH、LH、E2及孕酮(P)]水平评估卵巢基础状态。根据患者年龄、BMI、基础窦卵泡数(AFC)、基础FSH、LH、E2、P水平和抗苗勒管激素(AMH)确定起始剂量。于月经第2天起注射尿促卵泡激素(丽申宝，75 U/支，珠海丽珠)225～300 U/d启动，监测卵泡发育情况和血清LH、E2及P水平调整促性腺激素(Gn)用量。当主导卵泡平均径线≥13 mm或E2>2 200 pmol/L加用醋酸西曲瑞克(思则凯，0.25 mg/支，默克雪兰诺，德国)0.25 mg/d直至HCG日。添加LH组在添加拮抗剂日加用r-LH(乐芮，75 U/支，默克雪兰诺，德国)75 U/d至HCG日，对照组不添加r-LH。当直径≥16 mm的卵泡占直径≥14 mm卵泡的60%以上时，注射重组HCG(艾泽，250 μg/支，默克雪兰诺，德国)250 μg+尿源性HCG(2 000 U/支，珠海丽珠)2 000 U联合扳机，扳机后36～37 h取卵。准备移植的患者取卵当日开始给予肌肉注射黄体酮(浙江仙琚)60 mg/d直至移植日。

2.胚胎移植及黄体支持：患者取卵当日标记为第0天，按照我中心常规培养及评分[4]，第3天选择最优质的1～2枚胚胎进行移植。移植后改用8%黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮，90 mg/支，默克雪兰诺，瑞士)每日1支及地屈孕酮片(达芙通，10 mg/片，苏威制药，荷兰)早中晚各1片至移植后14 d，未妊娠患者移植后14 d停药，妊娠患者黄体支持从取卵日开始维持至孕10周逐渐减量。

如HCG日P≥6.36 nmol/L、出现中重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)或移植日无可利用胚胎等情况则本周期取消移植。剩余胚胎保存方案：冷冻两枚卵裂期胚胎，剩余胚胎行囊胚培养至第5～6天，将3BC及以上的囊胚冷冻保存。

3.妊娠判断：胚胎移植当日标记为移植第0天，移植第14天查血β-HCG>10 U/L为HCG阳性，移植第30天查B超见孕囊确定为临床妊娠。

4.观察指标：主要观察指标为临床妊娠率，次要观察指标为平均获卵数、双原核(2PN)受精率、卵裂期优胚率、囊胚形成率及取消移植周期率。临床妊娠率=临床妊娠周期/移植周期×100%；平均获卵数=各组获卵总数/周期数；2PN受精率=各组2PN受精数/获卵总数×100%；卵裂期优胚率=(Ⅰ级+Ⅱ级卵裂期胚胎数)/可利用卵裂期胚胎数×100%；囊胚形成率=3BC及以上囊胚数/行囊胚培养的2PN卵裂期胚胎数×100%；取消移植周期率=各组未移植的周期数/周期总数×100%。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者的基本资料

两组患者的平均年龄、不育年限、BMI、基础FSH和LH水平、AMH水平及AFC等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料比较(-±s)

二、两组患者的促排卵情况

与未添加r-LH的对照组相比，添加LH组的应用Gn时间和总量均显著下降(P<0.05)，HCG日E2及LH水平均显著升高(P<0.05)，平均获卵数显著升高(P<0.05)；HCG日P水平在两组间无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者促排卵情况比较(-±s)

三、两组患者的实验室指标及妊娠结局

与未添加r-LH的对照组相比，添加LH组可以获得较高的2PN受精率及卵裂期优胚率，且差异均有统计学意义(P<0.05)；添加LH组的囊胚形成率及临床妊娠率均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者实验室指标及妊娠结局的比较[(-±s)，%]

讨 论

在辅助生殖技术中，促性腺激素(Gn)的精准把控已成为控制性卵巢刺激(COS)过程中的关键环节，BMI是把控Gn应用剂量及种类的重要指标[5-6]。Kudesia等[7]进行多中心回顾性研究发现，与BMI正常的患者相比，超重/肥胖组Gn启动剂量、使用天数、Gn总量均较高且周期取消率也比较高。邹琴燕等[8]研究表明，排卵正常的超重/肥胖患者IVF周期促排卵时Gn启动剂量及Gn总量明显增加。可能是因为肥胖患者体表面积与脂肪组织的增加改变了促性腺激素的药物代谢动力学特点，降低了药物在体内有效浓度，进而影响促排卵效果。如何改善超重/肥胖患者促排卵中卵泡的发育速度及妊娠结局，是临床关注的重点。

在GnRH拮抗剂方案(拮抗剂方案)中，GnRH拮抗剂可迅速作用于垂体，降低内源性FSH与LH水平，特别是LH水平，使作用于颗粒细胞和卵泡膜细胞的LH减少，从而使卵泡膜产生雄激素减少并影响卵泡的发育，而雄激素为E2的合成提供底物，底物减少且卵泡发育慢使得E2合成减少，E2水平下降[9]。董丽等[10]研究显示，卵泡在FSH与LH共同调控下生长发育，LH水平过低可能导致卵泡发育异常及E2合成不足，从而影响胚胎质量。Kol[11]研究显示，拮抗剂方案中LH水平下降幅度>50%为LH过度抑制，且研究中观察到LH过度抑制伴随E2水平明显下降，进而影响妊娠结局。临床上也经常发现，超重/肥胖患者促排卵过程中，即使应用足量的FSH，仍有可能出现卵泡发育慢E2水平上升缓慢或出现下降的情况。这是否与该类患者拮抗剂方案中存在LH过度抑制有关？临床上目前尚无定论。

有研究表明正常反应人群促排卵过程中添加r-LH不能改善妊娠结局，但对既往有卵巢低反应史、卵巢慢反应及降调节垂体抑制过深等患者可能通过补充r-LH获益[1]。也有研究发现，拮抗剂方案中有20%左右患者在应用拮抗剂后出现LH过度抑制、E2水平下降情况，及时添加LH可能改善妊娠结局[12]。姜薇等[13]研究认为，应用拮抗剂方案时血LH≤0.8 U/L也可满足卵泡发育、刺激雄激素的分泌，其研究发现即使在LH≤0.8 U/L组卵泡发育速度及E2水平未受影响，这组人群LH水平偏低仍不影响患者的妊娠结局。因此，临床上并没有明确的LH水平Cut-off值判断是否存在LH过度抑制，只有通过分析卵泡发育速度及E2水平进行判断。超重/肥胖者COS中易出现卵巢慢反应及低反应，添加LH后是否会改善超重/肥胖者的卵巢反应性及妊娠结局？本研究选择超重/肥胖患者应用拮抗剂方案，按照是否添加r-LH分为两组，研究显示在超重/肥胖患者促排卵中晚卵泡期添加r-LH可以增加获卵数、提高2PN受精率及卵裂期优胚率，显著改善卵泡发育及胚胎质量。有Meta分析表明，血清LH水平的过度抑制可导致获卵率和受精率降低，LH水平对卵泡质量有积极的改善意义，添加r-LH或类LH活性物质可改善IVF-ET助孕结局[14]。本文研究结果与该结论相似。可能是超重/肥胖患者出现卵巢慢反应与拮抗剂方案中LH过度抑制有关，添加LH可改善超重/肥胖患者COS过程中出现卵巢慢反应的情况。

也有研究发现，肥胖患者中尿源性FSH(u-FSH)组的优质胚胎率高于基因重组人FSH(r-FSH)组[15]，其可能的机制为u-FSH是从绝经后女性尿中提取精制而得，含有一定的LH蛋白成分，有利于卵泡发育及E2生成。该研究结果也间接反应了LH在肥胖患者促排卵中的作用。本研究回顾性分析了208例超重/肥胖患者应用拮抗剂方案的IVF/ICSI助孕结局，发现在超重/肥胖患者中添加r-LH对妊娠率及流产率均无显著影响，可能由于影响超重/肥胖患者妊娠的因素较多，添加r-LH不是影响此类患者助孕结局的独立因素，也可能是样本量偏少。由于随访时间问题，本研究未收集两组的累计妊娠率，仍不能确定添加r-LH对超重/肥胖患者整个周期最终结局的影响。目前国内外对肥胖患者拮抗剂方案促排卵中是否需要添加r-LH的研究较少，下一步还需进一步扩大样本量进行深入探讨，从而为临床提供用药依据。

综上所述，在超重/肥胖的非PCOS患者应用拮抗剂方案促排卵过程中，添加r-LH可改善此类患者的获卵数、受精率及卵裂期优胚率。在IVF-ET周期拮抗剂方案促排卵过程中，对超重/肥胖人群补充r-LH可能改善患者的胚胎质量。