基于“脾病而四肢不用”理论从脾论治早期膝骨关节炎的理论探讨

张家媛，姜涛，林晓东，刘文刚

(1.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095)

膝骨关节炎目前已经成为骨科临床最常见的慢性筋骨病之一，不仅影响患者的生活质量，更危害患者的身心健康，疾病发展至后期只能采取人工关节置换术治疗[1]，因此早期治疗尤为关键。该病属中医“痹证”“痿证”等范畴。中医学认为，膝骨关节炎的病机以肝肾亏虚、筋骨失养为本，以感受风寒湿邪、瘀血阻滞为标，临床多采用补益肝肾、祛风通络、活血舒筋等方法治疗[2]，而常常忽略了后天之本——脾的重要性。脾虚是早期膝骨关节炎的重要病机，因此采用上述方法治疗早期膝骨关节炎常收效甚微。对于早期膝骨关节炎患者，在临床上我们常采用健脾法治疗，取得了满意的临床疗效[3-4]。本文基于“脾病而四肢不用”理论，对从脾论治早期膝骨关节炎进行了理论探讨。

1 “脾病而四肢不用”理论的内涵

《素问·太阴阳明论》曰：“脾病而四支不用何也？……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”此处的脾病主要是指脾气虚，因脾虚、运化不足不能为胃行其津液、输布精微物质，四肢得不到气血的濡养而出现肌肉萎缩、四肢无力、痿废不能活动等病症。“脾病”也有气血阴阳的偏颇，临床上均可以出现四肢乏力、不耐劳作等表现。“四肢不用”除了通常理解为痿废不能活动之外，也应包括四肢不能发挥正常活动功能，即四肢活动受限或活动不便等情况。从这种意义上理解，早期膝骨关节炎患者上下楼困难，膝关节屈伸活动受限，不能久行、久站等也当属于“四肢不用”的范畴。

2 从脾论治早期膝骨关节炎的依据

2.1 脾主肌肉四肢，主津液膝关节是人体最大最复杂的关节，其屈伸活动功能除需要正常的骨骼及关节软骨解剖结构之外，还需要关节周围肌肉和韧带的相互协调为关节活动提供动力，同时还需要正常的关节液为关节软骨提供良好的润滑和营养作用。《素问·痿论》载有“脾主身之肌肉”，说明脾与肌肉的关系最为密切。这是因为脾为气血生化之源，脾的运化功能健旺，可将饮食中的精微物质输送到全身，四肢肌肉得养，津液充沛，血脉畅利，筋骨有力，则四肢健壮有力，能伸能屈，活动有力。早期膝骨关节炎患者表现为上下楼无力或下蹲难以起立，均与脾失健运而致股四头肌力量下降有关[5]。中医学认为，“人之所有者，血与气耳”，气血是脏腑及四肢百骸功能活动的物质基础。人体关节的正常功能活动也离不开气血的濡养。而脾胃为气血生化之源，脾主运化、胃司受纳，一运一纳，生化精气。脾主肌肉有赖于脾之运化，正如《素问·五藏生成》所言“脾主运化水谷之精，以养肌肉，故主肉”。脾主运化，其“主运”功能在前，反映出对食物的消化、吸收和转运过程；“主化”功能在后，体现在将吸收的水谷精微化生精、气、血、津液以输布全身，包括关节[6]。正如《景岳全书·饮食门》所载“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也”[7]。脾气虚弱，运化失衡，肌肉得不到濡养，则四肢瘦削、软弱无力，甚则痿废不用。

津液是人体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物。津的质地较清稀，其滋润作用较明显，而液的质地较浓稠，其濡养作用较明显。膝关节液当属液范畴，其质地粘稠，流动性较小，灌注于骨节之间，对关节软骨可以起到润滑和营养作用。早期膝骨关节炎患者表现为膝关节活动时有响声或关节肿胀，这些分别与关节液分泌不足或过多有关[8]。脾可通过脾气的固摄作用统摄津液，可见脾与津液关系密切。脾的功能正常，则人体的津液才能正常输布。若脾功能失调，运化失职，则水湿津液停留于关节，导致膝关节出现肿胀。

2.2 阳明主润宗筋，宗筋主束骨而利机关膝为“筋之府”，肝主筋，肝血不足，筋脉失于濡养，则四肢屈伸不利。膝关节的运动，虽有赖于筋骨，但筋骨离不开气血的温煦濡养。只有气血化生、濡养充足，筋骨功能才能正常发挥。足阳明胃经多气多血，为五脏六腑之海，可濡养脏腑、滑利关节，正如《素问·痿论》所述“阳明者，五藏六府之海，主闰宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。脾胃功能正常，关节濡养有源，才能发挥其正常的生理功能，正如《医方考》所说“夫脾胃者……诸脏腑百骸受气于脾胃，而后能强”[4]。不仅宗筋的濡养有赖于脾胃，而且“宗筋束骨”的功能也有赖于脾胃。脾虚不运化，则化生无源，无以养筋；宗筋失养，则束骨功能丧失，关节就会失稳。

2.3 膝关节内侧为脾经所过之处早期膝骨关节炎患者的关节疼痛大多出现在膝关节内侧。从经络循行部位来看，膝关节内侧是足太阴脾经所过之处，早在《灵枢·经脉》就有记载“脾足太阴之脉……上内踝前廉，上踹内，循胫骨后……上膝股内前廉”。《灵枢·经脉》还论述了足太阴脾经主脾所生病者，可表现为大腿及膝关节内侧肿胀及功能障碍等。

2.4 从肝肾论治的弊端膝骨关节炎是以膝关节疼痛、活动受限为主要临床表现的一类疾病。《医林改错》曾将肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛，均归于痹证[9]。现代医家也将机体关节酸痛不适、麻木不仁等归属于痹证范畴。关于痹证的论述最早见于《素问·痹论》，该书载有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[5]。《素问·痹论》指出痹证的病因为风寒湿邪侵袭机体，痹阻经络使气血运行不畅而出现疼痛。膝痹主要表现为软骨退化、关节间隙变窄等骨的病变，又因“膝为筋之府”“肝主筋”，所以临床上多从肝肾论治，兼以祛风通络。然而单纯补益肝肾偏于温阳，患者会出现咽痛不适；偏于补阴，则会滋腻脾胃。同时在气血不足的情况下，使用辛温祛风通络之品，则会动血，患者会出现全身瘙痒不适，如清代张真人在《良方补遗》所述“此病治法绝不治肾，止治气而自愈，亦不必治风湿也”。

综上所述，膝关节功能的正常发挥需要脾胃所运化的水谷精微物质的充养，而关节周围肌肉力量是否强健也与脾的功能是否健运密切相关[10-11]。膝骨关节炎早期，关节有摩擦音、活动时有响声与脾气虚导致津液运化异常有关[12]。膝关节疼痛的部位主要位于膝关节内侧，而此处为足太阴脾经所过之处。朱朝玺等[13]研究发现，早期膝骨关节炎患者脾胃经之穴位疼痛较明显。脾与膝关节不仅在生理功能上关系密切，而且病理上也相互影响[14]。

3 从脾论治早期膝骨关节炎的方法

3.1 脾失健运，补脾益气脾主运化，即运化胃受纳腐熟的水谷精微，也运化胃受纳的水液[15]。脾失健运，一方面运化的水谷精微物质不能濡养肌肉关节而出现关节弹响声；另一方面水湿不能敷布，贮留于关节内，湿性重着而出现关节肿胀、下肢沉重等。在脾失健运初期，关节可能无肿胀，但也会出现肢体困倦、上下楼腿软无力等。治疗上当以健运脾气为主，以恢复脾运化水湿、敷布津液的功能。早期膝骨关节炎的主要病机为脾虚失健，治疗当补脾益气，方药可选用四君子汤、健脾丸、苓桂术甘汤或实脾饮加减，如出现舌苔白腻、脉沉细等也可选用渗湿汤加减[16]。

3.2 脾血不足，健脾养血脾胃为气血生化之源，所化生的气血津液除充养五脏六腑外，还会濡养四肢关节[12]，正如清代何梦瑶《医碥》所言“四肢皆禀气于胃……胃血气少，足少肉、善寒，渐成实厥足痹”[17-19]。因脾主肌肉四肢，若早期膝骨关节炎患者脾血不足，则会出现肌肉四肢失荣，可见形体瘦削、肌肉萎缩。脾血不充则脾气温煦作用不足，则会出现膝部冷痛或怕冷等临床表现。治疗上当健脾养血补血为主，然而血之形成有赖于脾气之运化而化生，故常加以补脾益气之品，方药可选用圣愈汤、当归补血汤、八珍汤、十全大补汤等加减。

3.3 脾阳不足，温运脾阳脾乃后天之本，胃为水谷气血之海，人身五脏六腑四肢百骸的营养均来自于脾胃的受纳腐熟水谷、消化吸收、运化敷布，四肢为“诸阳之本也，阳盛则四支实”。早期膝骨关节炎患者若出现脾阳不足，则运化水湿能力不足，就会出现关节肿胀或下肢沉重肿胀。《难经》也指出“怠堕嗜卧，四肢不收，有是者脾病也”。脾阳主运主用，若脾阳虚则四肢不用，主要表现为肢软力惫、无力运动或久行后出现关节疼痛等关节不耐用的情况。治疗当遵循“形不足者，温之以气”之旨，以补益脾气、温运脾阳、强筋壮骨为法，以参苓白术散、补中益气汤为主，并佐以牛膝、补骨脂等强筋壮骨之品，也可加入升麻以助脾阳升举、桂枝以温通[20]。

3.4 脾阴不足，滋脾养阴脾阴是泛指脾脏的津液、血液、消化液及其化生的精微物质、脂膏等。脾阴虽然不同于血液及津液，但也有滋润濡养的功能。膝骨关节炎好发于中老年人，中医有“年过四十，阴气自半”之说，因此膝骨关节炎脾阴不足证在临床上并不少见。脾阴不足，一方面可因关节濡润不足而出现关节弹响，另一方面也可因筋失津养或肉失液润而出现肢体屈伸不利、肉瘦筋短、萎弱无力，甚至出现痿废不用等临床表现，常伴有舌红少苔、脉细数等。治疗当以滋脾养阴为主，选用甘寒滋润益阴之品，方药可选用生脉饮、六味地黄丸、资生丸、脾阴煎为代表方加减。

4 小 结

膝骨关节炎是一种与年龄增加有关的关节退行性疾病，其发生的早期也是中医药治疗该病获得最佳临床疗效的关键时期。脾虚是早期膝骨关节炎的重要病机，且贯穿于膝骨关节炎的整个病程。早期膝骨关节炎常见的脾虚以脾失健运、脾血虚、脾阳虚、脾阴虚最为常见，治法也应根据脾虚的不同类型分别予以补脾益气、健脾养血、温运脾阳、滋脾养阴。临床上治疗早期膝骨关节炎的方法较多，根据“脾病而四肢不用”理论从脾论治早期膝骨关节炎，可为该病的治疗提供新思路。