LBBP CRT 对心力衰竭伴希氏束起搏不能纠正的完全性左束支传导阻滞患者的疗效研究

程颖 杨性安 卢先本

心力衰竭（下称心衰）伴完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block，CLBBB）患者是目前心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的主要群体。CLBBB 阻滞点位于希氏束内或左束支近端时，跨过阻滞点的希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）低输出电压可完全纠正CLBBB，未跨过阻滞点的HBP 和LBBP 高输出电压可完全纠正CLBBB。CLBBB 阻滞点位于左束支远端分支水平或心肌内时，HBP 或LBBP 不能完全纠正CLBBB。据报道HBP 可纠正75%～90%的CLBBB[1]。因此HBP CRT 和LBBP CRT 可作为心衰伴CLBBB患者的CRT 术式选择之一。目前已有一些研究证明LBBP CRT 对心衰伴HBP 能纠正CLBBB 患者有一定疗效，但对心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者的疗效尚不明确。本研究评估LBBP CRT 对心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年1 月至11 月浙江省台州医院行LBBP CRT 的心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者6 例，男4 例，女2 例，年龄53～82（66.5±10.4）岁。心衰病因为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）及扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）各3 例。植入心脏再同步除颤器（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D）5 例，植入心脏再同步起搏器（cardiac resynchronization therapy-pacing，CRT-P）1 例。6 例患者的一般资料见表1。HBP 不能纠正的CLBBB 的判断标准：患者经心电图检查诊断为CLBBB，10 V/0.5 ms 输出电压HBP 起搏QRS 时间＞120 ms。纳入标准：均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》所制定的CRT 适应证；术后随访时间≥6 个月；均完成术后6 个月的随访以及超声心动图检查；术前术后均接受规范的抗心衰药物治疗。排除标准：植入冠状窦电极；双心室起搏（biventricular pacing，BVP）；LBBP CRT 后6 个月内接受过心脏瓣膜置换术、冠状动脉（下称冠脉）搭桥术、经皮冠脉介入术治疗等；术后起搏器程控提示心室起搏比例＜95%。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：K20220710）。所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 6 例患者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 LBBP CRT 手术方法 均采用左侧腋静脉入路，预先植入心室除颤电极导线（美国美敦力公司6935）或主动电极导线（美国美敦力公司3830）至右心室，作为术中若发生右束支损伤导致三度房室传导阻滞的安全备份起搏。将主动电极导线送至希氏束处，HBP 证实不能纠正CLBBB 后，先尝试行LBBP，成功标准参考《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》[2]，并验证起搏位点已过阻滞点：自身心电图呈CLBBB 时腔内电图无左束支电位；且以高于传导束阈值0.5 V/0.5 ms 输出、130 次/min 起搏时均能1∶1 夺获心肌[3]。若起搏后QRS 时间≤130 ms，则认为LBBP CRT 成功。若起搏后QRS 时间＞130ms，则尝试植入冠状窦电极导线（美国美敦力公司4396），依据融合后的QRS 时间决定是否保留冠状窦电极导线。LBBP 连接左心室插孔，术中调整房室间期、左心室-右心室间期以获得最窄的起搏QRS波群。采用美国波士顿科学公司巴德Labsystem Pro多道电生理记录仪采集术中电学参数，包括术前QRS 时间、希氏束电位至腔内V 波起点间期（HV 间期）、是否选择性LBBP、2 V/0.5 ms 起搏时左心室达峰时间、术后QRS 时间。采用美国美敦力公司2290分析器采集术中起搏参数，包括双极感知、单极阈值、单极阻抗。典型病例术中心电表现见图1。

图1 例2 患者LBBP CRT 手术中的心电表现[a：术前心电图示符合真性CLBBB 诊断，QRS 时间174 ms；b：HBP 不能纠正CLBBB，腔内电图记录到希氏束电位，HV 间期64 ms，HBP 时QRS 时间＞120 ms；c：非选择性与非选择LBBP 均被记录（左心室达峰时间保持74 ms 不变）；d：术后心电图示QRS 时间124 ms，起搏参数设置为单左心室，感知后心房-心室间期90 ms]

1.2.2 同步性指标检测方法 （1）电同步性指标：采用深圳埋帮精密仪器有限公司SE-1201 同步12 导联心电图仪采集术前及术后心电图，测量QRS 时间。（2）机械同步性指标：采用美国通用公司Vivid E95 心脏超声仪分别于起搏时及停止起搏10 min后进行检测，在组织多普勒成像模式下，测量左心室12 节段心肌收缩峰值速度时间（Ts），计算左心室12节段Ts 标准差（Tsd-12-LV），测量2 次，取平均值，将Tsd-12-LV≥33 ms 定义为左心室内机械不同步[4]。在脉冲多普勒模式下，测量心室间机械延迟（interventricular mechanical delay，IVMD），将IVMD＞40 ms 定义为心室间机械不同步[5]。IVMD 具体测量方法如下：将脉冲多普勒取样容积置于右心室流出道，测得肺动脉收缩期血流频谱，测量肺动脉射血前时间，即心电图QRS 波群起点到肺动脉收缩期血流频移起点时间；采用同样方法测得主动脉射血前时间；两时间之差为IVMD。

1.2.3 记录术前、术后心功能分级及超声心动图指标 收集并比较术前及术后6 个月纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级及超声心动图指标，包括左心房内径（left atrium diam eter，LAd）、左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic dimension，LVEDd）、室间隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

2 结果

2.1 6 例患者术中电学参数及起搏参数 例3、例4患者术中尝试植入冠状窦电极导线，例3 患者因阈值高放弃（＞2 V/0.5 ms），例4 患者因起搏QRS 形态不佳放弃。6 例患者术前QRS 时间为（162.8±17.0）ms，HV 间期为（65.5±3.0）mV，例2、例4 患者为选择性LBBP，6 例患者2 V/0.5 ms 起搏时左心室达峰时间为（96.2±14.6）ms，术后QRS 时间为（124.5±5.7）ms。6 例患者LBBP 电极双极感知为（6.5±5.2）mV，其中例5 患者术中出现三度房室传导阻滞和起搏依赖，无法测得双极感知。6 例患者单极阈值为（0.72±0.18）V/0.5 ms，单极阻抗为（666.0±127.6）Ω。见表2。

表2 6 例患者术中电学参数及起搏参数

2.2 6 例患者同步性指标比较 电同步性指标比较发现，6 例患者术前QRS 时间大于术后QRS 时间，差异有统计学意义（t=5.573，P＜0.05），其电同步性指标的心电图比较见图2。机械同步性指标比较发现，6 例患者术后起搏时Tsd-12-LV 为（41.5±7.6）ms，提示左心室内机械不同步，停止起搏10 min 后Tsd-12-LV 增长至（58.7±15.8）ms，与停止起搏前比较差异有统计学意义（t=-2.575，P＜0.05）。6 例患者术后起搏时IVMD 为（19.5±5.9）ms，提示心室间机械同步，停止起搏10 min 后IVMD 为（50.0±9.3）ms，与停止起搏前比较差异有统计学意义（t=-12.009，P＜0.05）。见表3。

表3 6 例患者机械同步性指标比较

图2 6 例患者电同步性指标的心电图比较

2.3 6 例患者术前术后NYHA 心功能分级及超声心动图指标比较 术后6 个月，6 例患者NYHA 心功能分级[（1.5±0.5）级]较术前[（3.0±0.9）级]改善，差异有统计学意义（t=3.503，P＜0.05），LAd、LVEDd、IVST、LVEF[（42.3±1.3）mm、（67.5±4.9）mm、（8.8±0.7）mm、（36.7±7.0）%] 与术前[（44.7±3.9）mm、（69.2±4.2）mm、（9.1±0.5）mm、（33.5±6.8）%]比较，差异均无统计学意义（t=0.083、0.193、0.325、0.277，均P＞0.05）。例1、例2、例4 患者术后6 个月LVEF较术前提高＞10%，例3 患者较术前提高＞5%，但仍均＜50%，例5 患者术后6 个月LVEF 较术前下降20%，例6 患者较术前无明显变化，见表4。

表4 6 例患者手术前后NYHA 心功能分级及超声心动图指标比较

3 讨论

CLBBB 可由左束支传导阻滞或浦肯野纤维、心室肌内阻滞所致，跨过阻滞点的HBP 和LBBP 低输出电压即可完全纠正CLBBB，恢复电同步性。HBP纠正CLBBB 的成功率在75%～90%[1]。目前已有大量研究证实HBP 在CRT 中的疗效。Huang 等[6]报道了一项随访时间较长的单中心观察性研究，严格入选符合Strauss 标准的74 例CLBBB 患者，发现72例（97.3%）的CLBBB 能被HBP 纠正，在56 例永久HBP 的患者中，37 个月的随访结果显示患者心功能及临床预后改善明显，LVEF 1 年的超反应率达88.9%。因此《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》指出，在符合CRT 适应证患者中，HBP 可产生与传统BVP 类似甚至更优的临床效果，但对于HBP是否可取代BVP，仍需更多临床证据进一步证实[2]。此外，亦有一定数量的研究验证LBBP CRT 在心衰伴CLBBB 患者中有一定疗效。吴圣杰等[7]研究发现，11 例行LBBP CRT 的患者，7 例LVEF＜50%患者平均LVEF 从基线的34.0%±8.2%提升至63.4%±9.8%，6 例LVEF≤40%患者中5 例患者LVEF 恢复至正常水平，11 例患者中有2 例为HBP 不能纠正的CLBBB。Vijayaraman 等[8]研究发现，325 例符合CRT 适应证的患者，277 例（85%）成功植入LBBP，QRS 时间由（152±32）ms 缩短至（137±22）ms，随访6 个月，LVEF 由33%±10%增加至44%±11%，LBBP 的临床反应率为72%，超声心动图反应率为73%，超反应率为31%。部分患者首先尝试了HBP，起搏阈值或纠正阈值不满意后改为LBBP，部分患者直接进行LBBP，因此所得的结论中包含了HBP能纠正和不能纠正的CLBBB。上述研究均未进一步对两组间疗效的差异性进行比较，因此LBBP CRT对HBP 不能纠正的心衰伴CLBBB 患者的有效性尚

需进一步明确。

本研究发现心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者行LBBP CRT 术后QRS 时间由术前的（162.8±17.0）ms 缩短至（124.5±5.7）ms，6 个月后患者NYHA 心功能分级得到改善，但LVEF 无好转。提示LBBP CRT 对心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者存在一定的疗效，但超声心动图反应率低于HBP 能纠正的CLBBB。

本研究术前未进行机械同步性检测，因此采用停止起搏10 min 后与起搏时的机械同步性指标进行对比。结果提示，LBBP CRT 可改善心衰伴HBP不能纠正的CLBBB 患者的左心室内机械同步性及心室间机械同步性，但不能实现完全的左心室内机械再同步。HBP 不能纠正的CLBBB 病变位于左束支远端分支水平或心肌内，无法被HBP 或LBBP 完全纠正，因此单纯HBP 或LBBP 可能很难实现左心室内同步化。此类患者可采用行HBP 优化的心脏再同步治疗（His-optimized cardiac resynchronization therapy，HOT-CRT）来优化传统BVP 效果。Vijayaraman 等[9]研究发现，BVP 使QRS 时间由（183±27）ms 缩短至（162±17）ms，HBP 可缩短至（151±24）ms，而HOT-CRT 则可缩短至（120±16）ms，HOT-CRT 术后患者的NYHA 心功能分级和LVEF均得到明显的改善。本研究也曾尝试HOT-CRT 技术，但因左心室电极植入失败或融合后效果不佳予放弃。目前研究认为QRS 时间＜130 ms 的心衰患者接受BVP 治疗是有害的，但既往BVP 相关研究提示QRS 时间缩短是CRT 超反应的预测指标[10-11]，且缩短更明显的患者获益也更明显[12]。对于HBP 不能纠正的CLBBB 患者，单HBP 或LBBP 起搏时QRS时间＜130 ms 时，是否应进一步行HOT-CRT 以获得更窄的起搏QRS 波群以及是否可获得更好的疗效均需进一步研究。

本研究认为明确CLBBB 的阻滞点对于CRT 术式的选择存在指导意义。目前真性CLBBB 心电图诊断标准是由Strauss 等[13]在2011 年提出。研究发现心电图诊断的真性CLBBB 是CRT 超反应的预测因素之一[14]，但是体表心电图诊断的真性CLBBB 与电生理检查诊断的CLBBB 存在着一定的差异。Upadhyay 等[15]研究发现，电生理标测提示仅64%的体表心电图诊断真性CLBBB 的患者无完整的浦肯野系统激动，即真性CLBBB，其中72%阻滞于希氏束以内，28%阻滞于左束支，两者被HBP 纠正的概率分别为94%和64%，而36%的患者电生理标测提示有完整的浦肯野系统激动，即非特异性心室内阻滞，均不能被HBP 纠正。因此，体表心电图无法准确判断CLBBB 的阻滞点。本研究中心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者6 例中有4 例患者心电图符合Strauss 真性CLBBB 诊断。所以笔者认为依据HBP能否纠正进行CLBBB 的分类以指导CRT 术式的选择，可能具有较佳的临床应用价值。

综上所述，LBBP CRT 对心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者有一定的疗效，但本研究尚存在一些不足，如样本量小，随访时间短，且无对照，故需大样本前瞻性随机对照研究进一步验证。此外HOT-CRT 对心衰伴HBP 不能纠正的CLBBB 患者是否可获得更好的疗效亦需进一步探讨。