一站式全脑CT 灌注成像在急性缺血性脑卒中患者预后评估中的应用价值

曹军 孙明 顾东华 马小董 潘文良 殷洁 王爽

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一种由脑血管闭塞导致脑部血液循环障碍，进而造成脑细胞受损、神经功能障碍的脑血管疾病[1]。随着人口老龄化加剧，AIS 发病率逐年升高并呈年轻化趋势，给患者家庭及社会造成了沉重负担[2]。CT、CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）、CT 灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP）均是AIS 常用检测方法，快捷、无创，可快速确定梗死病灶及脑卒中类型，为及时治疗提供指导[3]。一站式全脑CTP 实现了一次检查即可获取CT 平扫、CTA 和CTP 等检测结果，可缩短检查流程，为患者的治疗争取宝贵时间。本研究探讨一站式全脑CTP 在AIS 患者预后评估中的应用价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018 年12 月至2021 年3 月海盐县人民医院收治的AIS 患者100 例，入院均行一站式CTP 检查。其中男56 例，女44 例，年龄28～65（59.78±6.91）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～28（23.37±4.95）kg/m2；发病时间2～7（4.83±2.06）h；高血压53 例，糖尿病25 例，冠心病22 例。根据治疗90 d 后改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分，将100 例AIS 患者分为预后良好组54 例，预后不良组46 例。纳入标准：（1）18～65岁；（2）均符合AIS 诊断标准，诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]；（3）经CTA 证实存在梗死病灶；（4）发病时间＜24 h。排除标准：（1）出血性疾病病史；（2）CTA 及CTP 结果提示梗死核心体积≥70 mL；（3）近半个月内有抗凝药物和抗血小板药物使用史；（4）妊娠期；（5）对比剂过敏；（6）溶栓治疗和机械取栓治疗禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准[批准文号：（2021 年度）伦审研第（03）号]，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 收集并比较两组患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、高血压、糖尿病、冠心病、发病时间、治疗方式（溶栓治疗、介入治疗）。

1.2.2 一站式全脑CTP 检查 采用美国通用公司Revolution Maxima 64 排120 层CT 系统对两组患者行一站式全脑CTP 检查。排除出血性脑卒中后，于肘静脉处埋置18 G 静脉留置针，对比剂采用碘普罗胺注射液（德国拜耳医药保健有限公司；国药准字：J20130152；规格：20 mL∶12.47 g），注射速率为4 mL/s，后续等速率跟注等量0.9%氯化钠溶液。扫描参数：120 kV，250 mAs，层厚0.8 mm，层间距0.4 mm。扫描参数：120 kV，270 mAs，时间1 s/圈，往返扫描15 圈，层厚5 mm，重建层厚5 mm。

1.2.3 脑梗死体积评估 采用Alberta 卒中项目早期CT 评分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）评估两组患者脑梗死体积。分值0～10分，分值越低脑梗死体积越大。

1.2.4 侧支循环分级评估 采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（American Society of Intervention and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）侧支循环分级评价两组患者梗死区域的侧支循环状况，等级越高表示侧支循环状况越好。0 级：在任何时间点，梗死区域均不存在侧支血流供给；1 级：存在缓慢的侧支血流供给至梗死周边区域，伴有持续的灌注缺陷；2级：存在快速的侧支血流供给至梗死周边区域，伴有持续的灌注缺陷，仅部分血流运送至梗死区域；3级：静脉晚期可见缓慢但完全的血流供给至梗死区域；4 级：血流通过逆行灌注可快速而完全地灌注至梗死区域。

1.2.5 脑血流灌注参数检测和计算 采用MIStar软件，自动获取两组患者全脑脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transit time，MTT）和达峰时间（time to peak，TTP）。人工勾画核心梗死区与镜像正常脑实质区，将其设为感兴趣区域，通过梗死区/ 镜像区计算得相对脑血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）、相对平均通过时间（relative mean transit time，rMTT） 和相对达峰时间（relative time to peak，rTTP）。

1.2.6 预后判定 治疗90 d 后，通过电话对两组患者进行随访，采用mRS 评分评价其预后。分值0～6分，0 分：完全无症状；1 分：有症状，无明显残疾，能独立完成所有日常活动；2 分：轻度残障，不能完成所有日常活动，但能独立处理个人事务；3 分：中度残障，日常活动需要协助，但行走无需协助；4 分：重度残障，无协助不能行走，生活不能自理；5 分：严重残障，卧床不起，大小便失禁，需持续护理、照顾；6 分：死亡。mRS 评分越高表明预后越差，将mRS 评分≤2 分定义为预后良好，mRS 评分≥3 分定义为预后不良。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 预后不良组患者的发病时间长于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）]

2.2 两组患者ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、脑血流灌注参数比较 预后不良组患者的rMTT和rTTP 均高于预后良好组患者，ASPECTS 8 分及以上人数、ASTIN/SIR 侧支循环分级3 级及以上人数、rCBF 和rCBV 均低于预后良好组患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、脑血流灌注参数比较

2.3 一站式全脑CTP 检测结果与AIS 患者预后的相关性 Kendall 及Spearman 秩相关分析结果显示，ASPECTS、ASITN/SIR 侧 支 循 环 分 级、rCBF、rCBV 与AIS 患者治疗90 d 后的mRS 评分均呈负相关，rMTT、rTTP 与其呈正相关，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 一站式全脑CTP 检测结果与AIS 患者治疗后mRS 评分的相关性

2.4 AIS 患者预后评估的多因素分析 多因素分析结果显示，ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF 及rCBV 均是AIS 患者预后的独立危险因素（均P＜0.05）。见表4。

表4 影响AIS 患者预后的多因素分析

2.5 一站式全脑CTP 检测结果对AIS 患者的预后评估价值 ROC 曲线分析结果显示，ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF 和rCBV 评估AIS患者预后评估的AUC 均高于0.7。4 项指标联合评估AIS 患者预后的AUC、灵敏度、特异度均高于4项指标单独的评估价值。见表5、图1。

表5 一站式全脑CTP 检测结果对AIS 患者的预后评估价值

图1 一站式全脑CTP 检测结果预估AIS 患者预后的ROC 曲线

3 讨论

AIS 是一种由脑部血液循环障碍导致神经功能障碍的常见血管性疾病，发病率、致残致死率和复发率均较高，严重威胁患者的生命健康[5]。行CTA 检查时，患者静脉注射不透X 线的对比剂来评估血管病变状况，可快速找到闭塞血管[6-7]。行CTP 检查时，经患者静脉快速团注对比剂，对感兴趣区域连续往复扫描，并利用数学模型计算出各种灌注参数值，评估患者闭塞区域的血流灌注情况[8-9]。近年来随着CT 技术的发展，一站式CT 检查开始应用于心脑血管疾病[10]。一站式全脑CTP 检查，可在一次检测中获得AIS 患者颅脑结构、责任血管及脑血流动力学参数等多维度信息，有效缩短检查流程，利于患者及时治疗[11]。

AIS 患者梗死区域处于持续缺血状态，致梗死区域脑细胞缺血缺氧性受损，良好的侧支循环可在一定程度上代偿闭塞血管的血液运输，提高患者受损神经功能恢复的可能性，但长时间的严重缺血还是会引起脑细胞不可逆坏死，致使永久性神经功能缺损，进而导致AIS 患者预后不良[12]。本研究结果显示，两组患者在发病时间、ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF、rCBV、rMTT 和rTTP 比较差异均有统计学意义，且ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF、rCBV 与患者治疗90 d 后mRS 评分均呈负相关，rMTT、rTTP 与mRS 评分均呈正相关。ASPECTS 是评价脑梗死体积的量表，国外研究结果证实基于CT 平扫的ASPECTS 可有效半定量评估梗死体积[13]； ASITN/SIR 侧支循环分级是评价梗死区域侧支循环状况的等级划分，国外研究结果证实了基于4D-CTA 的ASITN/SIR 侧支循环分级评估梗死区域侧支循环的有效性[14]；当脑血管发生闭塞，则该血管供血区域的CBV 下降，血流需经过侧支循环供给到该区域，故MTT 及TTP 延长，而CBF 为CBV与MTT 的比值，故CBF 也随之下降[15]。rCBF、rCBV、rMTT 和rTTP 是梗死区域的血流灌注参数与对侧镜像区血流灌注相应参数的比值，排除了患者个体间的差异，可更准确地提示梗死体积及侧支循环状况[16]。发病时间、ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF、rCBV、rMTT 和rTTP 均间接提示了患者的神经功能永久性缺损程度，故在不同预后AIS 患者间存在差异，并与预后呈现一定相关性。

多因素分析结果显示，ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF 和rCBV 均是AIS 患者预后的独立危险因素，与国外最新研究成果一致[17]。ROC 曲线分析结果显示，ASPECTS 的最佳临界值为7.53，故将ASPECTS 二分为0～7 分和8～10 分时具有最佳的预后评估准确率，ASITN/SIR 侧支循环分级的最佳临界值为2.51，将ASITN/SIR 侧支循环分级二分为0～2 级和3～4 级有最佳的预后评估准确率，这些均与临床实际应用相符。ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF 和rCBV 评估AIS 患者预后的AUC均高于0.7，有一定的预后评估价值。4 项指标联合评估AIS 患者预后的AUC、灵敏度、特异度均高于4项指标单独的评估价值，假阴率（1-灵敏度）和假阳率（1- 特异度）均较低，说明4 项指标联合评估在AIS 患者预后评估中应用价值。

综上所述，一站式CTP 的单项检查结果对AIS患者的预后评估具备一定的准确性，而ASPECTS、ASITN/SIR 侧支循环分级、rCBF 和rCBV4 项指标联合对AIS 患者预后评估的准确性得到了进一步提升，值得临床推广应用。