限制性液体复苏救治重症胸部损伤并创伤失血性休克临床效果

王雄明，罗 强

据统计，我国每年创伤致死人数70万～80万，而胸部损伤是临床创伤中较为常见的类型，其中由创伤引起胸部及内部重要器官严重性、广泛性的损伤称为重症胸部损伤，可导致继发性呼吸功能、循环功能障碍，并发创伤失血性休克，严重威胁患者生命安全[1-2]。创伤失血性休克是由创伤引起机体大量失血后造成有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢功能失调、器官功能严重损伤的一种病理生理过程[3]。重症胸部损伤并创伤失血性休克患者的预后与休克复苏效果具有密切联系，临床上多采取液体复苏治疗以恢复患者生命体征。以往临床采用早期、快速、充分液体复苏治疗方案，但有研究表明，该治疗方案病死率较高[4-5]。限制性液体复苏治疗又称为低压复苏，是指进行手术治疗前通过限制液体输入量以维持机体最基本的需求直至完全止血[6]。本研究回顾性分析重症胸部损伤并创伤失血性休克111例的临床资料，旨在评估限制性液体复苏治疗对此类患者的复苏效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2020年3月—2022年2月我院收治的重症胸部损伤并创伤失血性休克111例的临床资料。纳入标准：①均为重症胸部损伤且满足创伤失血性休克诊断标准[7]；②受伤至入院时间<1 h；③创伤严重程度评分(ISS)[8]>16分；④临床资料完整。排除标准：①合并高血压病和糖尿病等慢性疾病；②合并严重肝、肾和颅脑损伤；③有重大手术史；④治疗依从性较差，无法配合医务人员进行治疗。根据治疗方法不同将患者分为研究组(54例)和对照组(57例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组重症胸部损伤并创伤失血性休克一般资料比较

1.2治疗方法 患者入院后均需在最短时间内完成建立静脉通道、纠正缺氧等急救操作，同时严密监测生命体征；胸部损伤依据患者情况进行镇痛和固定胸廓等治疗。研究组予以限制性液体复苏治疗,建立2条静脉通道，快速输入1000 ml乳酸钠林格溶液或0.9%氯化钠注射液及500 ml聚明胶肽注射液(晶胶比例2∶1)，严密监测患者收缩压，当收缩压恢复至70 mmHg时，减慢输液速度并限制晶体溶液输入量，同时维持患者收缩压>70 mmHg，平均动脉压50～60 mmHg，后及时予以手术治疗。对照组予以常规液体复苏治疗，即早期、快速、充分进行补液治疗以维持机体血液循环，使收缩压恢复并维持在90 mmHg以上，后及时予以手术治疗。

1.3观察指标 ①存活情况：统计比较2组复苏期间存活率。②并发症发生情况：统计比较2组复苏期间弥漫性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭(ARF)等并发症发生率。③氧代谢指标：分别于复苏前后使用氧代谢监测仪检测2组混合静脉血氧饱和度(SvO2)、氧消耗(VO2)和氧输送(DO2)水平。④凝血指标：分别于复苏前后采集2组外周静脉血4.0 ml，应用全自动血凝分析仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：C2000-A)检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和血细胞比容(HCT)。⑤临床指标：分别于复苏前后采集2组静脉血4.0 ml，采用放射免疫分析法检测一氧化氮(NO)水平；分别于复苏前后采集2组动脉血2.0 ml，使用美国GEM 3500血气分析仪检测剩余碱(BE)和血清乳酸(BLA)。

2 结果

2.1存活和并发症发生情况比较 复苏期间，研究组存活率高于对照组，并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组重症胸部损伤并创伤失血性休克存活和并发症发生情况比较[例(%)]

2.2氧代谢指标比较 复苏后，2组SvO2和VO2、DO2均较复苏前升高，且研究组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组重症胸部损伤并创伤失血性休克氧代谢指标比较

2.3凝血指标比较 复苏后，2组APTT和PT均较复苏前降低，HCT均较复苏前升高；研究组APTT和PT低于对照组，HCT高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组重症胸部损伤并创伤失血性休克凝血指标比较

2.4临床指标比较 复苏后，2组NO、BE和BLA均较复苏前降低；研究组NO和BLA低于对照组，BE高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组重症胸部损伤并创伤失血性休克临床指标比较

3 讨论

据统计，创伤是全球低于40岁中青年死亡的首要原因，致死率和致残率分别高达10%与16%，而创伤失血性休克导致的死亡占创伤早期死亡的30%～40%[9]。胸部损伤多因建筑和工矿等事故造成，其中85%为重症胸部损伤合并创伤失血性休克[10]。重症胸部损伤合并创伤失血性休克患者病情严重且发展迅速，若未得到早期有效复苏治疗，极易出现MODS和ARDS等并发症，甚至导致死亡。液体复苏治疗创伤失血性休克主要通过早期、快速、充分输注液体以提升血压，维持机体有效循环血量，促进重要脏器血流灌注及氧气供给[11]。然而，大量研究证实，早期、快速、充分液体复苏治疗虽然可以恢复重症胸部损伤并创伤失血性休克患者机体循环，但止血效果不明显，且会加重患者呼吸功能负担，无法得到满意救治效果[12-13]。分析其主要原因在于重症胸部损伤并创伤失血性休克患者病情较为特殊，救治过程中无法允许休克持续太长时间，若机体长时间处于再灌注障碍状态，可引发多种炎性细胞因子释放，引起器官功能衰竭，此时补充的液体可自由穿过毛细血管膜，加之患者肺部毛细血管渗透性增加，若大量补充液体可引发肺水肿[12-13]。因此，寻找合理的液体复苏方案救治此类患者具有重要意义。

SvO2、VO2和DO2是机体氧代谢的主要指标，SvO2代表VO2和DO2之间的平衡，VO2代表机体组织利用氧水平，DO2代表循环系统运送氧能力及肺换气状态。本研究结果显示，研究组复苏期间存活率及复苏后SvO2、VO2、DO2高于对照组，复苏期间并发症总发生率低于对照组。提示限制性液体复苏救治重症胸部损伤并创伤失血性休克可提高存活率，减少并发症发生，改善机体氧代谢。限制性液体复苏通过输注维持患者重要器官血流灌注正常的液体量，促进机体正常代偿，避免过快、过多输入液体引发多种并发症，进而提高存活率。余阶洋等[14]通过动物实验发现，早期、快速、充分液体复苏可使大鼠出现组织水肿和肺水肿，影响氧弥散，且会过度稀释血液进一步减少组织氧气供给。

本研究结果显示，复苏后，研究组APTT和PT低于对照组，HCT高于对照组。表明限制性液体复苏救治重症胸部损伤并创伤失血性休克可改善机体凝血功能。分析其原因在于早期、快速、充分液体复苏治疗通过大量输注液体加大患者出血部位血管压力，过量稀释血液中有效成分，导致单位体积内凝血因子下降，进而引发凝血功能障碍，加上快速大量输注液体使血压回升过快使原本凝固的血块脱落；而限制性液体复苏治疗液体补充被限制，可有效保护凝血功能[15]。

NO主要来源于免疫细胞，是一种自由基气体，可维持血管张力，降低全身动脉压，保持机体血流量稳定，当机体出现创伤失血性休克时，NO可发挥舒张血管的作用，促进细胞、组织损伤，进而加重休克反应；BE可判断机体是否出现代谢性酸中毒，评判液体复苏治疗效果；BLA可体现机体组织缺氧状况[16]。本研究结果显示，复苏后，研究组NO和BLA低于对照组，BE高于对照组。表明限制性液体复苏救治重症胸部损伤并创伤失血性休克可改善机体内环境，保证重要器官血流灌注。分析其原因可能为限制性液体复苏治疗在进行手术彻底止血前，通过小容量液体进行复苏治疗，保证血压维持在较低水平，为机体提供最基本的血容量，从而维持机体血流灌注，减少对内环境的破坏。

综上所述，限制性液体复苏救治重症胸部损伤并创伤失血性休克患者有利于提高存活率，减少并发症发生，并可调节氧代谢，改善凝血功能，维持重要脏器血流灌注。