脑卒中吸烟患者尼古丁依赖现状及影响因素分析

卫玉齐，王瑞瑞，杨霞，安丛丛，杨婷，杨学诗，刘彦慧

（1.天津中医药大学 护理学院，天津 301617；2.天津市环湖医院 神经内科，天津 300350）

尼古丁（烟草）依赖是指反复吸烟后产生的一系列认知、生理和行为现象，主要包括强烈渴望吸烟、吸烟不受控制且不考虑危害后果、持续吸烟、优先吸烟、耐受性增加并伴随戒断症状[1]，其作为一种慢性成瘾性疾病列入了精神神经疾病中[2]。 目前，国外研究多集中研究尼古丁依赖的治疗措施与影响因素[3-4]，国内学者多集中在居民或者吸烟人群中开展尼古丁依赖的研究[5-6]，关于脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的研究尚缺乏， 本研究旨在通过了解脑卒中吸烟患者尼古丁依赖现状，分析影响因素，以期为今后脑卒中戒烟干预提供理论指导， 为脑卒中的预防及控制提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究是一个横断面调查， 选取2020 年12 月—2021 年3 月在天津市脑系专科医院神经科科室的207 例脑卒中患者为研究对象。 纳入标准包括：（1）年龄≥18 岁；（2）主动吸烟，累计吸烟时长≥6 个月或累积吸烟量≥100 支者，且最近1 个月内仍然吸烟者[7]；（3）经过CT/MRI 证实；（4）知情同意，自愿参与。排除标准：（1）不能正常沟通；（2）合并心、肝、肺、肾功能衰竭或有恶性肿瘤；（3）依从性差的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表和患者吸烟情况调查表

（1）一般情况调查表，由研究人员自行设计，包括性别、年龄、户口、民族、文化程度、婚姻状况、职业和家庭月收入等8 个条目。 （2）患者吸烟情况调查表，基于文献检索，包括平均每日吸烟量（≤10 支，11～20支，21～30 支，≥31 支）、吸烟时长（≤10 年，11～20 年，21～30 年，31～40 年，＞40 年）[8]、吸烟态度(正面/中立/负面态度)[9]、吸烟频率（每天/1 周内某几天）[10]、家庭吸烟规定 （不允许吸烟/走廊等地方可以吸烟/没有限制）、工作吸烟规定（不允许吸烟/走廊等某些区域可以吸烟/没有限制）和接受二手烟的时长（日/周）和戒烟意愿（现在仍处于吸烟状态，在未来1 年内有戒烟的意愿和想法）[11]等8 个条目。

1.2.1.2 尼古丁依赖评估量表(Fagerstorm Test for Nicotine Dependence, FTND) 由国外学者Heatherton 等[12]修订，我国学者潘珏等[13]汉化修订，用于测量吸烟者的尼古丁依赖程度。该量表包含6 个条目，条目1 和条目6 采用0～3 四级计分法，其余4 个条目均为0～1 二级计分法，总分范围为0～10 分，分值越高代表吸烟者的尼古丁依赖程度越严重。0～3 分、4～6 分和7～10 分分别代表轻、中、重度尼古丁依赖。量表在本研究中的内部一致性较好， 本研究中的Cronbach α 系数为0.755。

1.2.1.3 拒烟自我效能量表(Smoking Abstinence Self Efficacy Scale，SASES) 采用国外学者Velicer 等[14]研究设计的拒烟自我效能量表， 用于测试吸烟者的拒烟自我效能水平。该量表包含3 个维度9 个条目。分别为积极/社交情境（3 个条目）、消极/情绪情境（3个条目）和习惯/成瘾情境（3 个条目）构成，每个条目根据吸烟者在此情境下对吸烟的渴望程度进行评分，“极其想吸”计1 分，“非常想吸”计2 分，“有些想吸”计3 分，“不太想吸”计4 分，“根本不想吸”计5分。 总分为5～45 分，得分越高表示研究对象的拒烟自我效能水平越高。 量表在本研究中的内部一致性较好，Cronbach α 系数为0.831。

1.2.2 调查方法 采用问卷调查法收集资料， 调查前对调查人员进行相关培训， 了解本研究的调查内容、目的、意义、注意事项和填写方法。取得医院领导及科室护士长的同意后， 研究者本人和调查人员基于匿名、 自愿和知情同意的原则于患者床旁进行资料收集。当患者对问卷存有疑问，调查人员当场向其解释。 在规定时间内发放和填写，本研究共发放220份问卷，有效回收207 问卷，有效回收率为94.1%。

1.2.3 质量控制 为防止调查过程出现偏倚， 本研究的问卷指导语由研究者统一进行指导解释， 请患者进行填写。在填写过程中患者存有疑问，研究者采用一致的语言进行说明。问卷填写完毕后，调查员当场进行问卷核对，检查原始资料有无遗漏、重复、异常值等问题，以确保资料的真实、完整和可靠。 对于有遗漏的数据，应尽量补充完整；对于出现过大或过小异常值资料，应进行核实，必要时重新收集数据。质控人员对当天所有问卷进行复核， 并做好质控记录。 核对数据，并录入SPSS 25.0 软件，设置合理的数据界值，准确录入原始数据；10%以上缺失值的问卷视为无效，予以剔除；严格遵循统计学方法，保证使用原始资料，不得对数据进行篡改。

1.2.4 统计方法 采用SPSS 25.0 进行数据分析。计数资料采用频数和百分比进行描述。 计量资料符合正态分布，采用均数±标准差进行描述；计量资料不符合正态分布， 采用中位数和四分位间距进行描述。2 组正态分布的计量资料比较采用独立样本t 检验，多组计量资料比较采用方差分析。 采用Pearson相关分析探索尼古丁依赖和拒烟自我效能的相关性。 采用多元线性回归分析患者尼古丁依赖的相关因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖和拒烟自我效能得分情况 207 例脑卒中吸烟患者的尼古丁依赖总分为（4.90±2.40）分，27.0%、49.3%和23.7%的患者具有轻、中度和重度尼古丁依赖。拒烟自我效能总体得分为（21.48±6.50）分，各维度得分分别为：习惯/成瘾情境（7.69±2.56）分、消极/情绪情境（7.06±2.97）分和积极/社交情境（6.73±2.74）分。

2.2 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的单因素分析结果显示，不同年龄、文化程度、家庭月收、每日吸烟数量、吸烟年数、吸烟态度、家庭吸烟规定、工作吸烟规定、每周接触二手烟的时长和戒烟意愿患者的尼古丁依赖得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见 表1。

表1 不同特征脑卒中吸烟患者尼古丁依赖总分比较（n=207，±S，分）

表1 不同特征脑卒中吸烟患者尼古丁依赖总分比较（n=207，±S，分）

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2.3 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖和拒烟自我效能的相关性分析 Pearson 相关性分析结果显示，脑卒中吸烟患者拒烟自我效能总分和尼古丁依赖总分呈负相关（r=-0.714，P＜0.001），各维度得分与尼古丁依赖总分也呈负相关，习惯/成瘾情境（r=-0.668，P＜0.001）、消极/情绪情境（r=-0.494，P＜0.001）和积极/社交情境（r=-0.518，P＜0.001）。

2.4 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的单因素分析将尼古丁依赖总分作为因变量， 将单因素分析和相关分析中有统计学意义的变量为自变量， 进行多元线性回归分析。 结果显示，平均每日吸烟量、家庭吸烟规定、 每周接触二手烟的时长和拒烟自我效能总分是脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的影响因素， 可解释尼古丁依赖水平62.9%的变异量，见表2。

表2 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖现状 本研究结果显示，207 名脑卒中患者的尼古丁依赖总分为（4.90±2.40）分，与量表总分的中间值5 分相比，处于中间水平。分析原因可能与研究对象不同有关，其他研究纳入的对象为普通吸烟者， 本研究为神经科脑卒中患者，患者本身不仅受疾病影响，也受香烟中的有害物质所影响。 烟草烟雾由多种气体和微粒组成，对身体有害的成分主要为尼古丁、烟焦油和一氧化碳。 尼古丁又称烟碱，是高度成瘾性物质[15]。 长期吸烟损害血管内皮细胞、使血液处于高凝状态、影响凝血及纤溶系统，加速导致动脉粥样硬化。同时同型半胱氨酸， 纤维蛋白原和氧化型低密度脂蛋白胆固醇的水平也会因吸烟而升高[16]。 与普通健康人群有所不同， 脑卒中吸烟患者对于尼古丁的依赖水平更高。本研究脑卒中吸烟患者低度依赖、中度依赖和重度尼古丁依赖者比例为27.0%、49.3%和23.7%，轻中度依赖者所占比例较高。 提示大部分吸烟者经过正确的戒烟干预， 采取适当的戒烟措施是有可能摆脱尼古丁依赖的。同时对于不同程度的依赖者，需开展个性化的健康教育方式，采取针对性的应对方案。

3.2 脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的影响因素分析

3.2.1 平均每日吸烟量 本研究结果显示，患者平均每日吸烟数量是其尼古丁依赖的影响因素（B=0.740，P＜0.001）。 研究显示大脑中的烟碱性胆碱能受体可与尼古丁进行结合，进而激活人体的中脑边缘系统，使得人体的多巴胺分泌增多、个体产生兴奋增多、进而获得快感[17]。 而当尼古丁缺乏的时候，患者大脑产生尼古丁渴求以求通过增加吸烟数量来获取更多愉悦感。 且吸烟的有害影响是以剂量依赖的方式发展的[18]。 研究发现，吸烟与卒中总风险之间存在剂量依赖关系，每天增加5 支香烟中风风险增加12%，戒烟超过2 年有利于解决血管功能障碍， 且可避免吸烟对中风后功能结果的不利影响[19]。 本研究中尼古丁依赖程度随着每日吸烟量的增加而增加， 吸烟数量越多、吸烟年龄越早和吸烟时长越久，尼古丁依赖程度则越高。 这可能与吸烟主要导致慢性非传染性疾病， 而这种渐进性的身体损伤在短期内可能还未完全显现有关， 这更减弱了平均每日吸烟数量多的人群不考虑吸烟危害而降低自身吸烟频率的思想动机。 尼古丁依赖程度加重是由于尼古丁的摄入量多而引起的[20]，连续的尼古丁摄入会导致尼古丁的耐受与戒断症状，这会导致尼古丁依赖的发生并増加烟草的使用量。因此患者每日吸烟数量越多，尼古丁依赖程度就越高。

3.2.2 家庭吸烟规定 本研究结果显示， 家庭吸烟规定是脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的影响因素，对吸烟患者没有限制的家庭其患者的尼古丁依赖程度较高（B=0.514，P=0.039）。与屈会等[21]研究结果一致，家庭吸烟规定管理过于松懈是吸烟人群戒烟成功的阻碍因素之一。 家属对于吸烟患者若没有将其行为进行纠正，会使其吸烟行为过于随意。患者在家庭内部随处吸烟除了会加重其对尼古丁的依赖之外,还会因二手烟的存在给家人的健康带来危害， 例如二手烟是造成婴儿猝死综合征的危险因素之一。 国外1 项研究表明，与吸烟有关的6 个行为有关，包括个人因素、家庭因素、人际关系过程、保健服务、社区和公共政策。家庭是其对健康和福祉概念化的核心，社会和情感健康被定义为“一个社区，每个人都对自己的生活方式和感受方式感到满意”，并依赖于“与家人的联系[22]，对环境的控制和行使选择权”[23]。 因此，当家庭成员的健康受到威胁时， 他们的个人福祉也会受到威胁， 家庭生活的一系列特征增加了吸烟患者的压力，并间接促使吸烟。

3.2.3 每周接触二手烟的时长 二手烟又称烟草烟雾或被动吸烟，本研究结果显示，每周接触二手烟的时长是脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的影响因素，接触时间越短，尼古丁依赖水平越低（B=-0.253，P=0.008）。 与王婷等[24]研究结果相似，持续接触二手烟的小鼠，在有烟区停留时间较长甚至休息，对尼古丁产生了一定程度的依赖性。 烟草成瘾是一种慢性疾病，其特点是对吸烟失去控制，在戒烟时出现戒断症状，以及在戒烟后复发。烟草烟雾中所含的部分化合物可能有助于烟草成瘾，其与尼古丁共同作用，增强大脑的奖赏功能， 二手烟暴露引起大脑系统的神经适应而影响吸烟行为，可向大脑输送微量尼古丁，从而激活尼古丁中的乙酰胆碱受体并最终导致释放多巴胺，从而放大后续尼古丁暴露的影响。并误以为烟草或尼古丁能够改善情绪， 进而尼古丁依赖水平升高，产生吸烟冲动[25]。 我国主动吸烟者多在家吸烟，为帮助脑卒中吸烟患者缩短接触二手烟的时长，建议增加主动吸烟与被动吸烟的危害宣传， 努力提高社区防护意识， 采取科学有效的干预措施帮助主动吸烟者不在家吸烟或者戒烟。

3.2.4 拒烟自我效能 拒烟自我效能是指吸烟者在面对吸烟时能够拒绝吸烟的自信程度[26]。 本研究结果显示，拒烟自我效能总分是脑卒中吸烟患者尼古丁依赖的影响因素，拒烟自我效能水平越高，尼古丁依赖水平越低（B=-0.201，P＜0.001）。 与李嘉慧等[27]的研究结果相似，拒烟自我效能总分越高，戒烟成功率越高。 吸烟对于尼古丁依赖水平较高的人而言是一种习惯性行为，通过提高拒烟自我效能可降低吸烟者对尼古丁的依赖性。 这可能源于当脑卒中吸烟患者拒烟自我效能较低时，其能够拒绝吸烟的信心不足，容易产生消极态度，从而降低了对尼古丁依赖的抵制；相反，当脑卒中吸烟患者拒烟自我效能较高时，其能更好地利用认知资源建立健康行为抵制诱惑，从而有效应对尼古丁依赖与实现戒烟目标[28-29]。 因此，为帮助脑卒中吸烟患者提高拒烟自我效能，建议通过视频宣教、情景剧表演等形式提高脑卒中吸烟患者的互动性与参与性，使其掌握拒烟与戒烟技巧。 值得注意的是，随着内外部环境发生变化，拒烟自我效能也会动态变化[30]。 因此，提高脑卒中吸烟患者拒烟自我效能的措施应该具有持续性。