肺移植术后出院患者并发症预防与管理的最佳证据总结

洪丽微，侯春怡，沈香香，张会锦，张清，巨春蓉，黄丹霞

（1.广州呼吸健康研究院 广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120；2.广州医科大学 护理学院，广东 广州 510182）

肺移植是目前治疗终末期肺疾病最根本有效的手段。 据统计， 目前全球肺移植手术完成量约70 000 例，年手术量约4 600 例[1]。 我国肺移植手术开展例数位居世界第2， 年手术量达500 例以上[2]。 随着近年来我国肺移植的迅速发展，肺移植术后生存率逐步接近国际水平[3]。 然而，因肺脏的特殊解剖结构以及术后长期免疫抑制治疗， 导致肺移植术后并发症发生率远高于其他实体器官，同时术后生存率在所有实体器官移植生存率中最低[3]。 研究显示，排斥反应、胃肠道并发症、新发糖尿病、 抑郁及焦虑症状是肺移植术后出院患者常见的并发症， 发生率分别可高达60%、62%、41%、70%及58%，严重影响了患者的远期生存质量[4-7]。因此， 如何做好肺移植术后出院患者并发症的预防与管理，从而提高其生存率和改善其生活质量，是肺移植医护团队亟待解决的关键问题。 当前国外已制定了肺移植术后患者管理的指南和专家共识等[8-9]，我国虽已有学者采用门诊随访[10]及微信[11]等方式为该群体提供出院随访及延续性护理并在其并发症护理方面取得了一定成效， 但尚缺乏科学性和系统性的并发症预防与管理策略。因此，本研究通过整合国内外肺移植术后出院患者排斥反应、 胃肠道并发症、糖尿病、心理健康相关并发症预防与管理的最佳证据， 为肺移植术后出院患者并发症预防与管理提供参考依据。

1 方法

1.1 问题确立 采用PIPOST 模式[12]明确本研究的循证护理问题。P（population）为肺移植术后出院患 者；I （intervention） 为 并 发 症 预 防 与 管 理；P（professional）代表肺移植相关医务工作者、肺移植术后患者；O（outcome）代表术后并发症发生率、再入院率、死亡率、生存时间、生活质量、医务人员与患者对出院后并发症预防与管理内容的知晓率；S（setting） 代表肺移植门诊、 肺移植病房、 社区；T（type of evidence）代表指南、临床决策、系统评价、专家共识、证据总结。

1.2 文献检索策略 按照“6 S”证据模型[13]，以“肺移植”，“术后并发症”，“排斥反应”，“胃肠道并发症”，“糖尿病”，“心理健康”，“预防/管理/护理”为中文检索词；以“lung transplantation/ lung transplant*/lung graft*”， “postoperative complications/complications/postoperative management”，“graft rejections/ rejections”， “gastrointestinal complications”， “diabetes mellitus/ diabetes”，“mental health”为英文检索词，自上而下进行证据检索。检索的数据库包括：国际指南网（Guideline International Network, GIN）、美国医师协会指南网（American College of Physicians, ACP）、美 国 指 南 网 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、 英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、苏格兰校际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、 国际心肺移植协会网站（International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT）、PubMed、EMbase、CINAHL、UpToDate、 BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健中心数据库、中国知网和万方数据库。检索语言为中英文，检索时限为建库至2022 年8 月。 检索策略以英文PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献的纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究对象为肺移植术后出院患者；（2）涉及肺移植术后排斥反应、胃肠道并发症、新发糖尿病、心理健康相关并发症预防与管理的研究；（3）研究类型为临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识；（4）语种为中文或英文。 排除标准：（1）文献类型为计划书、草案、报告书；（2）各证据类型的翻译版或解析等；（3）无参考文献、无法获得全文、文献质量评价未通过者。

1.4 文献的质量评价标准 采用英国2012 年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）[14]对指南进行评价。 该工具共6 个领域，共23 个条目，附加2 个指南条目[15]，各条目的评分为1～7分， 最后利用公式计算领域项目标准百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，并根据计算结果进行推荐级别认定，当≥60%的领域数目超过1/2 领域数时认定为A 级[16]。系统评价和专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对系统评价和专家共识文章的真实性评价工具（2016）进行评价[17]。 对于临床决策和证据总结，追溯证据所依据的原始文献，随机对照试验和类试验研究采用JBI（2016）对类试验的真实性与随机对照试验的真实性评价原则进行评价[17]。

1.5 文献质量评价过程 由2 名通过循证护理方法学系统培训及考核的护理研究生对纳入的文献进行独立评价，如有争议，则交由院内循证护理研究小组进行裁决。 该小组由2 名具有硕士学历并从事循证实践方法学研究的研究生导师和3名已通过循证方法考核的具有硕士学历的主管护师组成。 当不同来源的证据结论存在冲突时，遵循高质量证据优先，最新发表权威文献优先的原则。

1.6 证据质量评价和推荐级别 由通过循证护理方法学考核的2 名护理硕士研究生采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[18]对提取的证据进行预分级，包括Level 1～5 共5 个等级；最后邀请肺移植管理专家1 名（主任医师，博士）、肺移植护理专家4 名（主任护师1 名、副主任护师1 名、主管护师2 名，均为本科以上学历）根据FAME 结构进行评价，确定证据的推荐强度，A 级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）[18]。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共纳入12 篇文献，其中1 篇指南[8]，5 篇系统评价[19-23]，5 篇专家共识[9，24-27]，1 篇临床决策[28]，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究纳入1 篇指南[8]，采用AGREE Ⅱ对指南进行评价，评价结果为推荐，表明获取的指南质量较高，各维度标准化百分比与综合评价见表2。

表2 指南各维度标准化百分比及综合评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入5篇系统评价[19-23]，除Shahmoradi 等[22]的研究在“研究论文的来源是否恰当？ ”的评价结果为“否”外，各研究在各条目上的评价结果均为“是”，各研究整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入5 篇专家共识[9，24-27]，各研究在各条目上的评价结果均为“是”，研究设计准确度高，质量较高，准予纳入。

2.2.4 临床决策的质量评价结果 本研究共纳入1 篇临床决策[28]，追踪本文提取的证据来源，共有2篇随机对照研究[29-30]，各研究在各条目上的评价结果均为“是”，研究设计准确度高，质量较高，准予纳入。

2.3 证据汇总及生成 对纳入的文献采用内容分析法进行证据提取。 从排斥反应、胃肠道并发症、新发糖尿病、 心理健康相关并发症等4 个方面共总结了25 条最佳证据，见表3。

表3 肺移植术后出院患者并发症预防与管理的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 排斥反应 第1—第12 条证据对排斥反应的预防和管理进行了推荐。 排斥反应是导致肺移植患者死亡的主要原因，可分为超急性排斥反应、急性排斥反应和以闭塞性细支气管炎综合征（bronchiolitis obliterans syndrome，BOS）为主要症状的慢性排斥反应[21]。 国外指南指出组建分工明确、各司其职的多学科随访团队有利于从多个方面及早地预防、 发现和管理肺移植术后患者的并发症[9]。 各机构在应用这部分证据时可以根据自身资源构建多学科随访团队， 在第一次出院前了解患者及其家属对未来需接受长期医学管理的认知水平，完善出院准备度工作，并设有固定的随访人员开展延续性护理。 免疫抑制疗法是预防排斥反应的必要治疗[21]，各团队可根据患者的基础疾病等因素合理选择抗排斥药物， 并指导患者正确服用相关药物，保证药物有效浓度，尽量避免影响药物浓度的因素， 如酸味水果及饮料（柚子、柠檬、橘子、橙子、葡萄和猕猴桃等）及过油食物，并警惕恶心、头痛、口周麻木感、震颤等药物不良反应[31]，每次随访时应监测其浓度[25]。 居家肺功能监测已被证实是有效预测患者排斥反应的因素， 特别是BOS[28]，团队应指导其有效使用相关设备，采用多种形式如患者自我报告、 影像学检查等掌握患者的病情，了解其医学配合程度，亦可通过分发相关健康教育材料和远程监测等途径提高其依从性[20]。 然而，国内关于肺移植患者测量频率与要求尚未统一， 各机构在应用该证据时需注意患者的基础肺疾病、 移植手术类型及耐受程度[32]。 对于发生排斥反应的患者，应根据术后的恢复情况、所处阶段的临床诊疗计划、个体差异性、有无突发病情变化等情况，采用个体化的治疗方案。另外，长期的免疫抑制治疗期间应预防骨质疏松，警惕高龄患者跌倒风险，门诊随访等过程中团队应严格落实无菌操作等要求，以预防感染[9]。

3.2 胃肠道并发症 第13—第17 条证据对胃肠道并发症的预防和管理进行了推荐。 在免疫抑制剂和神经损伤等多种因素的影响下， 肺移植术后胃肠道并发症的总体发生率较高， 可引起受者药物吸收障碍、慢性排斥反应。其中，胃食管反流病最常见，发生率可达51%[7]。 大部分胃肠道并发症可经药物治疗康复，部分严重患者需要手术治疗。 但研究显示，由于各中心发病情况和严重程度存在差异， 该类并发症的影响程度易被忽视， 未来可以加强移植医师对胃肠道并发症的类型和严重程度的认知， 以便及早识别和治疗[7]。 同时，对于留置空肠营养管等管道摄入营养的患者，应定时随访，加强与营养师的联系，避免误吸，导致移植肺损伤[27]。 近年来中医护理技术在该类并发症的防治实践中效果良好[33]，但尚无系统化的实践报道， 未来可以深入探讨中西医结合的临床治疗效果。 另外，研究显示，移植后营养状况得到改善，移植后1 年内达到既定的BMI 水平与存活率提高相关[9]，而肥胖与死亡率增加相关[34]，因此，随访时应监测BMI，及时调整营养计划。

3.3 新发糖尿病 第18—第21 条证据对新发糖尿病的预防和管理进行了推荐。 长期的免疫抑制剂治疗大大增加了新发糖尿病的发病率， 囊性纤维化患者新发糖尿病发病率可高达96%[35]， 而及早参与内分泌调节可降低糖尿病相关死亡率， 因此推荐术后定期进行糖尿病筛查和积极治疗糖尿病。 此处从新发糖尿病筛查、 诊断、 治疗3 个方面总结了相关证据。 内容较为具体，临床可根据实际情况进行使用。

3.4 心理健康相关并发症 第22—第25 条证据对心理健康相关并发症的预防和管理进行了推荐。 肺移植受者出院后仍面临着生理、心理的双重考验，术后康复缓慢的痛苦、对未知病情变化的恐惧、社会适应受阻等因素均可诱发各种心理健康相关并发症[23]。随访团队应关注该群体的心理状态，了解其真实感受、困难、需求，为其提供心理疏导，引导其采取积极的应对策略；关注其社交功能，促进社会功能恢复；完善延续性护理方案，应用以上筛查工具为其提供定期的心理筛查， 及时发现和治疗有心理健康相关问题的患者。目前少有关于降低抑郁、焦虑等发病率的干预研究，未来可开展量性研究，探索肺移植受者术后心理社会护理策略、 内部和外部支持系统建立的有效方法， 以期改善相关发病率， 丰富临床证据。 还有一些其他并发症， 本文没有总结到相关证据，建议团队根据患者实际情况进行筛查与预防。

4 结论

本研究通过循证的方法， 总结了肺移植术后出院患者并发症预防与管理的25 条最佳证据，包含排斥反应、胃肠道并发症、新发糖尿病、心理健康相关并发症等4 个方面。 纳入的文献来自中国、美国、英国和法国等国家，总体质量较高，推荐意见具有一定的参考价值。 但是，考虑到目前国内相关证据较少，本研究纳入的文献大部分为国外的文献， 建议肺移植相关工作者在结合自身医疗机构和患者意愿等因素充分评估每条证据的适用性和可行性后， 方可将证据转化于临床，使患者获益。 此外，相关证据大多来源于临床医疗相关研究，较少源于护理领域，今后还需进一步开展护理领域相关研究以丰富相关证据，继而改善患者的远期生存质量。