皮肤撕裂伤知识评估工具的汉化及信效度检验

胡蓉，宁宁，陈佳丽，唐秀美，李佩芳，王雅磊，胡秀英

（1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610044；2.四川大学华西医院 骨科，四川 成都 610044）

皮肤撕裂伤（skin tear, ST）是指由剪切力、摩擦力或钝力造成的皮肤急性伤口[1-2]，护士作为患者皮肤问题的主要管理者， 其知识水平的高低与患者皮肤问题的发生率密切相关。回顾文献发现，目前我国已引入压力性损伤知识评估工具[3]，但未见皮肤撕裂伤相关知识评估工具。 由比利时根特大学学者编制的皮肤撕裂伤知识评估工具（skin tear knowledge assessment instrument，OASES）[4]，通过对37 个国家的387 名护士进行调查， 结果显示其具有良好的信效度，但调查对象来自世界多个国家，具有不同的文化背景、不同教育经历和临床经验，不能直接在我国应用。 故本研究引进皮肤撕裂伤知识评估工具（skin tear knowledge assessment instrument, OASES），进行汉化和信效度检验， 为评估我国护理人员皮肤撕裂伤知识水平提供科学实用的评估工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样法， 于2021年4—10 月对成都市某三级甲等医院临床护士进行问卷调查。 纳入标准：（1）知情同意，自愿参与本研究；（2）具有护士执业资格证且注册在职。排除标准：（1）不愿意参加研究；（2）实习、规范化培训、进修护士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 课题组在文献回顾的基础上自行设计，内容包括性别、年龄、学历、工作年限、职称、职务、所在科室、是否为伤口造口专科护士等。

1.2.1.2 皮肤撕裂伤知识评估工具（skin tear knowledge assessment instrument, OASES）[4]该工具由比利时根特大学学者Van 等于2020 年基于皮肤撕裂伤最佳临床实践指南和来自13 个国家的19 名国际伤口专家意见进行编制而成， 用于测试护理人员的皮肤撕裂伤知识水平。 该工具包括皮肤撕裂伤的病因（3 个条目）、分类和观察（4 个条目）、风险评估（2个条目）、预防（6 个条目）、治疗（4 个条目）、特定患者群体（1 个条目）6 个维度，共20 个条目。评估内容采用案例和图片相结合的形式， 能更有效还原临床情景， 可综合评估临床护理人员皮肤撕裂伤知识水平。 每个题目有一个正确答案，回答正确得1 分，回答错误或选择“我不清楚” 选项得0 分， 总分为20分，得分越高表明皮肤撕裂伤知识水平越高。 原评估工具条目难度为0.24～0.94，重测信度为0.83。

1.2.2 汉化 通过电子邮件与原作者Van 联系并获得汉化授权后， 采用Brislin 双人翻译-回译模式对英文版量表进行汉化[5]。具体步骤如下，（1）翻译：由母语是中文的2 名翻译者 （1 名是具有博士学位的医学院英语老师，1 名是通过英语六级并取得国际伤口治疗师证书的护理硕士研究生） 分别对该量表进行翻译，得到2 个中文版量表，然后研究者与2名译者一起逐条对量表条目进行分析、对比，直至意见一致，形成中文版初稿；（2）回译：由2 名未接触过原量表的英语专业研究生分别将中文版初稿回译成英文；（3）专家评审：邀请2 名资深伤口护理领域专家与4 名翻译者共同讨论，在不改变原量表内容基础上，根据我国文化背景对量表文字进行修订，使之符合我国本土化的表达方式。

1.2.3 文化调适 按照自评量表跨文化调适指南[6]进行文化调适。 本研究文化调适专家纳入标准：（1）本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3）具有10年以上伤口护理经验/熟悉量表心理学测量评价/护理教育专家，在所处行业内经验丰富，学术成就丰富。最终纳入7 名专家：均为硕士学历；主任护师1 名，副主任护师2 名，主管护师4 名；专业方向为伤口护理、护理教育。专家分别对每个条目与所测量维度的相关程度进行评价， 并根据我国文化背景对语言表达和文字可理解性进行评议， 咨询结束后根据专家意见对条目进行修改和调整形成中文版评估工具。

1.2.4 预调查 正式调查前便利选取成都市某三级甲等医院10 名护理人员进行预调查，使用汉化的评估工具评估了解他们皮肤撕裂伤知识现状， 并询问其填写过程中的真实感受， 包括问卷的语言描述是否清晰，是否存在歧义和难以理解的描述，根据反馈结果对问卷进行修订，形成正式评估工具。预调查平均用时10.8 min。

1.2.5 正式调查 采用问卷星平台（https://www.wjx.cn/vm/txAgeZe.aspx）制作电子问卷，通过平台技术设置来控制问卷收集质量。 问卷采用统一指导语说明调查目的、意义及填写方法，并于问卷填写前获得调查对象的知情同意。具体资料收集流程如下：研究者与科室负责人取得联系， 将电子问卷的链接及二维码发送给科室负责人， 负责人通过工作微信群发送给符合纳入标准的护士填写， 填写完成后直接在线提交。 （1）2021 年4—5 月，回收有效问卷152 份（样本1），用于进行评估工具的项目分析、探索性因子分析。 （2）2021 年9—10 月， 回收有效问卷202 份（样本2），用于验证性因子分析。 完成初次调查2 周后，随机抽取40 名研究对象再次调查，以评估重测信度，重测问卷包含与之前相同的评估项目，但顺序不同，以减少回忆偏倚。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 分析数据， 对一般资料采用频数、构成比、均数±标准差进行统计描述。采用项目难度、临界比值法和条目区分度进行项目分析；采用条目水平的内容效度指数(item-content validity index, I-CVI) 和量表平均内容效度指数(scale-content validity index, S-CVI)评价内容效度，采用探索性因子分析评价结构效度。采用AMOS 27.0进行验证性因子分析。 采用Cronbach α 系数、重测信度检验评估工具的信度。 检验水准α=0.05。

1.4 伦理考虑 本研究获得所在医院伦理委员会批准[批准号：2020 年审（445 号）]，向研究对象说明研究目的、内容，承诺数据仅用于研究使用。 采用匿名方式填写问卷，保护调查对象隐私。

2 结果

2.1 一般资料结果

2.1.1 资料回收结果 问卷收集第1 阶段， 回收165 份，剔除13 份未全部完成问卷，其中有效问卷152 份，有效回收率为92.1%。问卷收集第2 阶段，回收208 份，剔除6 份未全部完成问卷，其中有效问卷202 份，有效回收率为97.1%。 平均完成时间9.7 min。

2.1.2 社会人口学资料结果 共有354 名护士参与了本研究，其中40 名护士参加了第2 次调查。 第1阶段152 名调查对象，年龄（31.09±6.50）岁；第2 阶段202 名调查对象，年龄（31.84±6.84）岁。 第1 阶段11.2%（17 名）的调查对象为伤口/造口专科护士或伤口/造口治疗师，有32.2%（49 名）的研究对象接受过皮肤撕裂伤相关知识培训； 第2 阶段10.9%（22 名）的调查对象为伤口/造口专科护士或伤口/造口治疗师，有29.2%（59 名）的研究对象接受过皮肤撕裂伤相关知识培训。 研究对象覆盖医院大多数科室。

2.2 量表的修订 在量表汉化过程中，根据专家及预调查研究对象的意见， 对4 个条目的表达进行了修订。 （1）条目8 的选项c“表皮和真皮交界处有更多的锚原纤维”，专家建议对“锚原纤维”进行解释说明，以便于理解，查阅书籍及文献后在选项后给予添加注释；（2）为了符合中国目前敷料使用现状，将问题17“以下哪种产品推荐用于皮肤撕裂？ ”的选项c“石蜡纱布”修改为“油纱”；（3）为了避免对敷料倾向性推荐，将所有选项中“含硅酮涂层的非粘性敷料”修改为“透气防水的非粘性敷料”；（4）鉴于国内尚未广泛推行国际皮肤撕裂咨询小组（International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）分类系统，将选项5、6、7中题干“使用国际皮肤撕裂咨询小组分类系统进行分类”删除，在选项中直接表述为简单分期和相应描述。

2.3 项目分析 采用项目难度、临界比值法、各条目区分度及条目-量表相关系数对量表条目进行鉴别度检验。 项目难度（Item difficulty）是一种评价难易程度的指标， 合适的难度会提高评估工具对人群的鉴别力，用P=R/N 计算（R 为答对人数，N 为答题总人数，P 越大，难度越小）。 一个较好的评估工具大部分问题P 介于0.2～0.8[7]，＜0.2 说明项目难度过大，＞0.8 说明项目难度过低。 结果显示项目难度系数为0.085～0.953，平均难度系数为0.499。将结果总分由高到低进行排序，前27%代表高分组，后27%代表低分组[8]，采用两独立样本t 检验对各项目在2 组之间的差异进行分析，结果显示19 项P＜0.05，1 项P＞0.05。条目区分度采用客观性试题区分度D[3]的计算公式D=PH-PL（PH、PL 分别为问题高分组和低分组的难度值）结果显示整体区分度为0.283，各条目的区分度为0.129～0.494。 采用条目-量表相关系数法将该工具的20 个条目与总分之间进行相关分析，选取相关系数在0.30 以上的条目[9]，详见表1。

表1 皮肤撕裂伤知识评估工具项目分析结果

2.4 信度 本研究中量表总Cronbach α 系数为0.706，各维度的Cronbach α 系数为0.607～0.811。采用重测信度评价量表的信度，2 周后随机抽取40 名护士完成重测信度。 第1 次测试总的平均分为10.8分， 重测的平均分为11.3 分， 量表总重测信度为0.782，各维度重测信度为0.685～0.803，见表2。

表2 中文版皮肤撕裂伤知识评估工具信度检验结果

2.5 效度

2.5.1 内容效度 专家咨询结果显示， 条目的内容效度指数（I-CVI）为0.790～1.000，平均内容效度指数（S-CVI）为0.908，表明中文版皮肤撕裂伤知识评估工具的内容效度较好。

2.5.2 结构效度 探索性因子分析结果显示， 该评估工具的KMO 值为0.673，Bartlett 球形检验统计量为498.937（P＜0.05），适合做探索性因子分析[10]。 本研究采取主成分分析和方差最大正交旋转法进行分析，结果显示特征值＞1 的因子有6 个，项目10 因因子载荷在各因素均较低，给予删除，进行第2 次因子分析；项目3 在因子6 只有1 个条目，无法代表因素构念的内涵，将其删除，进行第3 次因子分析。 最终提取5 个公因子， 分别为皮肤撕裂伤的分期（因子1）、危险因素（因子2）、病因学（因子3）、处理措施（因子4）、预防措施（因子5），累积解释了57.636%的变异。 各因子成分矩阵见表3。 验证性因子分析采用最大似然法对模型进行拟合，结果为：卡方自由度（χ2/df）值为3.657，近似误差均方根值为0.015，比较拟合指数值为0.836，规范拟合指数值为0.931，增值拟合指数值为0.903，表明该模型的模型拟合优度指数可以接受，该评估工具的内容效度良好[11]。

表3 中文版皮肤撕裂伤知识评估工具旋转后因子载荷矩阵（n=152）

3 讨论

3.1 中文版皮肤撕裂伤知识评估工具的项目分析项目分析用于确定评估工具的项目是否合适、是否具有较好鉴别力， 本研究用项目难度、 临界比值法、各条目区分度和条目与总分相关系数表示。结果显示中文版皮肤撕裂伤知识评估工具各条目难度为0.085～0.953，平均难度0.499。其中条目9 和条目13难度分别为0.085 和0.125，＜0.2，提示该条目较难，经过课题组讨论及专家咨询， 认为与研究对象自身知识不足有关，暂不予删除；条目1、条目2、条目20难度系数均＞0.8，提示该条目较简单，但以上3 项均为对皮肤撕裂伤的基本认知知识， 在知识评估中具有重要意义，不予删除。 高低分组两样本t 检验结果显示只有条目13 的P＞0.05，意味着区分性较差。 在条目区分度检验中， 一致认为区分度D＞0.2 均可接受[12]，研究结果显示第1 和第13 项D＜0.2。经专家咨询和课题组讨论，认为第1 项作为皮肤撕裂伤鉴别、护理必须具备的基础知识必不可少；第13 项体现了临床知识的薄弱环节，与项目难度及知识水平相关，具有重要临床意义，建议均给予暂时保留。结果显示该评估工具的鉴别力指数均在0.3 以上， 说明该评估工具用于评估护士皮肤撕裂伤知识具有较好的代表性和鉴别力。

3.2 中文版皮肤撕裂知识评估工具具有良好的效度 效度是指一个量表实际测量到的内容与所要测量的内容之间的吻合程度， 本研究采用内容效度和结构效度来评价。内容效度通过专家咨询完成，相关研究[13]指出S-CVI≥0.90 及I-CVI＞0.78 时，量表的效度较为理想。 本研究的I-CVI 为0.790～1.000，SCVI为0.908， 与原评估工具一致 （各条目I-CVI均＞0.8），表明各条目内容与“皮肤撕裂伤”较符合，能够准确评估护士的皮肤撕裂伤知识水平。 探索性因子分析保留因子载荷＞0.4、 特征值＞1 的项目，以及由3 个以上项目组成的因子[10]。 根据结果，最终删除2 个条目，保留18 个条目。 项目10 因因子载荷在各因素均较低， 因子6 只包含项目3 一个条目，无法代表因素构念的内涵，将其删除。 汉化版皮肤撕裂伤知识评估工具与原量表相比，因子数目相同，但每个因子的具体条目不同，可能是由于研究对象之间的文化、教育结构、样本大小等存在的差异影响。 由于在行为及社会科学领域的测量不如自然科学领域精确，累积方差变异解释达到60%以上，则表示保留的因素想当理想，如达到50%以上，说明保留的因素较好[10]。 本研究累积方差贡献率达57.636%，体现了良好的结构效度。 在验证性因子分析结果显示，除比较拟合指数值稍低于0.9，近似误差均方根稍低于0.08，其余指标均达到标准[11]。 该评估工具因子模型拟合较好，可证明中文版皮肤撕裂伤知识评估工具具有良好的结构效度， 能够有效评估护士皮肤撕裂伤知识水平。

3.3 中文版皮肤撕裂伤知识评估工具具有良好的信度 信度反映了评估工具测量结果的一致性及稳定性程度，信度越高，则测量误差越小，评估工具的稳定性越好。本研究采用Cronbach α 系数和重测信度相关系数评价前后测量结果的一致程度。 结果显示，中文版皮肤撕裂伤知识评估工具各维度Cronbach α系数为0.607～0.811，总Cronbachα 系数为0.706。 统计测量学标准认为Cronbachα 系数＞0.7 则信度较好[14]，因此，该量表具有较理想的内部一致性。 重测信度用于评价研究工具稳定程度，指使用同一研究工具在不同时间对研究对象进行测量，所得结果的一致性越高则重测信度越高，稳定性越好。 一般认为重测信度＞0.7 时[15]，可信程度较好。 中文版皮肤撕裂伤知识评估工具重测信度为0.782，各维度重测信度0.685～0.803，与原评估工具重测信度一致，说明该评估工具具有较好的时间稳定性。

3.4 中文版皮肤撕裂伤知识评估工具的实用性及可行性 皮肤撕裂伤大多数在医院内获得， 护理人员作为患者的主要照顾者和健康教育者， 如果缺乏相关的知识， 不能识别高危患者或者正确处理皮肤撕裂伤伤口，可能会使其进展为慢性复杂伤口，加重患者疼痛、增加医疗费用，降低患者生活质量[15]。 因此，准确评估护理人员知识水平，有利于医院和专科培训机构提供针对性的培训体系， 对于提高皮肤护理水平，改善病人生活质量、提高护理质量具有重要意义。 相比国外而言，我国皮肤撕裂伤的研究较少，目前尚缺乏对护理人员皮肤撕裂伤知识评估工具。因此本研究引进皮肤撕裂伤知识评估工具对我国护士进行适用性分析，其可行性主要考察调查对象对量表的接受程度及完成质量，推荐采用量表接受率及完成时间来衡量。 若量表的回收率高于85%，完成时间低于20 min[16]，则表明量表的可行性较好。本研究的2 次问卷有效回收率均＞90%， 且平均完成时间为9.7 min，符合20 min 以内的标准，该评估工具采用案例和图片相结合的形式设计问题，真实还原临床情景，临床护士易于理解，可以推广使用。

3.5 中文版皮肤撕裂伤知识评估的可靠性及科学性 中文版皮肤撕裂知识评估工具的汉化过程严格遵循Brislin 模型的双人翻译-回译模式进行， 工具的翻译、回译、文化调适工作均由精通英语的伤口专科护士、大学英语教师、护理研究生完成，并通过课题组多次讨论，保证与英文版问卷在语义、概念、内容上的等价性。 研究者在专家咨询及预调查过程中对问卷的条目进行了调整及进一步修饰， 以保证该工具能在我国文化背景下适用。 说明该评估工具具有较佳的科学性及可靠性， 可作为评估我国护理人员皮肤撕裂伤知识现状的评估工具。

4 局限性及未来研究方向

本研究通过量表的汉化和信效度检验方法，形成了中文版皮肤撕裂伤知识评估工具， 可用于评估我国护士皮肤撕裂伤的知识技能现状以及教育方案实施的有效性，是教育研究的重要组成部分。本研究局限性在于由于研究时间的限制， 样本仅来源于1所三级甲等医院，样本量有限，今后可开展大规模、多中心的调查研究，以进一步证实工具的科学性。同时，目前对于皮肤撕裂伤的研究较少，随着今后研究的丰富，当出现新的证据时，应根据循证证据定期对评估工具进行更新。

[致谢] 本研究感谢张强教授在量表统计学因子分析方法处理上的帮助与支持。