肝左外叶异位胆囊行腹腔镜切除一例

朱毓豪 江斌 胡旭昊 霍岩松

病人,女，49岁。因上腹痛1年余入院。肝胆脾彩超检查提示胆囊正常轮廓消失，代之以长约45 mm弧形光带，后伴声影。肝内外胆管未见明显扩张。胆总管上段内径约6 mm。诊断为胆囊结石(填满型)，余未见明显异常。胸部CT平扫未见明显异常，胆囊多发结石(图1)。行腹腔镜下胆囊切除术。

图1 CT平扫见胆囊位于肝左外叶

手术经过：脐上缘切开置入Trocar及腹腔镜，探查腹腔，视野内各器官未见明显异常，直视下经剑突下及右肋缘下腋前线置入Trocar及鸭嘴钳，抬起肝脏，见胆囊位于左外叶，约8 cm×3 cm，与大网膜粘连。根据病人胆囊变异情况，将病人由右高左低的常规胆囊体位调整为左高右低。由于打孔位已固定，因此术者仍使用剑突下操作孔为主操作孔，右肋缘下操作孔为副操作孔，过程中会有不适感。解剖胆囊三角，术中胆囊管、肝总管、胆总管、门静脉难以区分，胆囊管细长，于右侧与肝总管汇合。解剖清楚后，游离胆囊动脉及胆囊管，以生物夹夹闭，于左肝胆囊床剥离切除胆囊，取出标本。检查胆总管无增粗，止血，缝合切口。手术顺利，手术时间约90分钟，出血约10 ml。术后病人无相关并发症发生，痊愈出院。

讨论异位胆囊可见于肝内、肝后(肝右后叶或腹膜后胆囊)、肝左叶，或胆囊横位、游离胆囊[1]。Southan[2]提出肝左叶胆囊常伴有全内脏反位，不伴有全内脏反位的肝左叶胆囊非常罕见。肝左叶异位胆囊可能的形成机制：(1)胆囊在发育过程中起源于肝突的正常位置，然后再不断迁移到镰状韧带的左侧并突出于肝脏脏面而形成肝左叶胆囊，大多数胆囊的胆囊管直接汇入胆总管右侧；(2)胆囊直接从左肝管发育而来，此种情况下胆囊管多汇入胆总管左侧[3]。

超声检查是胆道疾病首选的检查方法。有文献报道，异位胆囊的术前诊断率低于50%，致使术者术中寻找胆囊困难，术后并发症出现几率增加[4]。大部分胆囊结石病人通常术前无须进行CT或MRI检查，往往会忽略罕见解剖学改变。

在手术时，建议术者在置入腹腔镜以后，避免盲目打孔，应提高对腹腔探查操作的重视程度，便于找到最适合的Trocar孔位置。同时，在进行肝左外叶胆囊切除或其他内脏反位手术时，应更换术者位置，调整病人体位，增加Trocar孔辅助或将镰状韧带切除，以降低手术难度。此外，术者必须迅速适应反方向方位感，这要求术者有良好的腹腔镜手术基本功。据李志庆等[5]对镜面人行腹腔镜胆囊切除术的经验，手术过程中术者应站在病人右侧，且理想的操作孔应该避免改变左右手的操作习惯。因此，可采用左锁骨中线肋缘下稍左侧作为主操作孔，剑突下稍左侧作为副操作孔，左手用抓钳提起胆囊，暴露胆囊三角，右手使用电凝钩进行解剖分离，采用顺逆结合法切除胆囊。

在腹腔镜胆囊切除手术中，术者应充分显露胆囊三角，充分暴露胆囊颈至肝胆囊床，明确胆囊管及胆囊动脉的走行及变异情况，应考虑到是否有迷走胆管的形成。在达到以上三个标准之前，不作任何夹闭或切断动作。若遇到胆管变异或胆囊三角无法暴露时，应采用逆行性胆囊切除，即肝底优先技术，减少或避免胆总管损伤。若手术难度大，无法完成术式，可采用腹腔镜胆囊次全切除术或中转开腹手术。有研究表明，ICG应用于腹腔镜胆囊切除术可帮助术者识别胆囊三角，增加手术安全性[67]。

虽然异位胆囊发生率较低，但此类病人手术难度高，发生胆道损伤的几率明显增加。对术前怀疑有胆囊异位者，建议常规行MRCP检查以明确有无胆管变异。