不同时期脱水治疗对老年高血压脑出血患者血肿体积及神经功能的影响

胡 智，侯晓彬，倪晓俊

（1.广州医科大学附属第四医院神经外科；2.广州医科大学附属第四医院神经内科，广东广州 511300）

高血压脑出血是神经系统多发疾病，其发病迅速、病情严重，死亡率较高。高血压脑出血多见于中老年人群，常由于患者过度兴奋、情绪激动及过度用力（脑力或体力）等导致[1]。患者主要表现为血压明显升高、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍，若未进行及时有效的救治，会导致较为严重的后遗症。临床研究显示，持续颅高压会使脑出血血肿体积进一步扩大，加重患者病情[2]。因此，及早有效控制高血压脑出血患者颅内高压，对促进患者的恢复具有重要意义。甘露醇作为一种渗透性脱水剂可在给药后短时间内升高患者的血浆渗透压，从而达到降低血液黏度、扩充血容量、降低颅内压的作用[3]。但甘露醇使用过量或时机不当会导致多种并发症，如脑水肿等。目前临床针对高血压脑出血的脱水治疗方案尚未形成统一意见，基于此，本研究根据老年高血压脑出血患者发病至入院时间不同进行分组，并比较不同时间使用甘露醇对血肿体积及神经功能指标的影响，旨在为临床治疗提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年12月广州医科大学附属第四医院收治的82例老年高血压脑出血患者作为研究对象进行回顾性分析，根据患者入院时间的不同分为早期组（46例，发病入院时间≤24 h）和延迟组（36例，发病至入院时间＞24 h）。早期组患者中男性25例，女性21例；年龄40～75岁，平均年龄（57.62±5.27）岁；高血压病程2～10年，平均病程（6.13±1.27）年；出血部位：脑叶21例，小脑 15 例，基底核10例。延迟组患者中男性20例，女性16例；年龄40～75岁，平均年龄（58.12±5.36）岁；高血压病程2～10年，平均病程（6.17±1.25）年；出血部位：脑叶16例，小脑 14 例，基底核6例。两组患者性别、年龄、高血压病程、出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经广州医科大学附属第四医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均符合《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》[4]中高血压脑出血的诊断标准；②患者脑血肿量＜30 mL；③头颅CT检查确诊为脑实质出血。排除标准：①既往有动脉瘤等脑血管异常或外伤所致脑出血；②长期服用抗凝药物者；③合并免疫功能异常、血液系统疾病者；④合并严重肝肾功能障碍或其他重要器官疾病者。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均卧床休息，并根据患者病情给予吸氧、连续血压监测、维持水、电解质平衡等治疗。给予甘露醇（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20073135，规格：250 mL∶50 g）250 mL行静脉滴注治疗，30 min内滴完，每隔6～8 h滴注1次，连续使用甘露醇治疗48 h；同时将20 mL丹红注射液（山东丹红制药有限公司，国药准字Z20026866，规格：10 mL/支）加入250 mL葡萄糖溶液中行静脉滴注，1次/d，连续治疗10 d。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床疗效。显效：治疗后患者头痛、恶心、嗜睡症状改善明显；有效：治疗后患者头痛、恶心、嗜睡症状有一定程度改善；无效治疗后患者：头痛、恶心、嗜睡症状没有任何改变[5]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②比较两组患者不同时间点的血肿体积。分别于患者治疗前、治疗24 h、48 h、5 d、10 d行头部CT扫描，并计算血肿体积，血肿体积＝长（cm）× 宽（cm）× 层面数（cm）×1/2。③比较两组患者不同时间点的神经缺损程度。分别于患者治疗前、治疗24 h、48 h、5 d、10 d采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评价患者神经缺损程度。NIHSS评分范围为0～42分，评分越高，代表神经功能损伤越严重[6]。④比较两组患者不同时间点的意识水平。分别于患者治疗前、治疗24 h、48 h、5 d、10 d采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评价患者意识水平，评分越高患者昏迷程度越轻[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（）表示，不同时间点比较行重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较 早期组患者治疗总有效率明显高于延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较 [例(%)]

2.2 两组患者不同时间点血肿体积比较 治疗前两组患者血肿体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗期间两组患者各时间点血肿体积均小于治疗前，且早期组小于延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点血肿体积比较 （mL，）

表2 两组患者不同时间点血肿体积比较 （mL，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗5 d 治疗10 d早期组 46 15.12±1.67 13.21±1.01* 12.57±1.06* 9.29±1.03* 7.21±1.21*延迟组 36 15.25±1.72 14.89±1.03* 13.77±1.04* 10.34±1.12* 8.89±1.22*F组间，P组间 62.394，＜0.05 F时间，P时间 116.348，＜0.05 F交互，P交互 75.642，＜0.05

2.3 两组患者不同时间点NIHSS评分比较 两组患者治疗前NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗期间两组患者各时间点NIHSS评分低于治疗前，且早期组低于延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间点NIHSS评分比较 （分，）

表3 两组患者不同时间点NIHSS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，P*＜0.05。NIHSS：美国国立卫生院卒中量表。

组别 例数 治疗10 d早期组 46 18.57±2.79 16.57±1.21* 14.21±1.19* 9.29±1.15* 8.42±1.24*延迟组 36 18.91±2.14 17.31±1.18* 15.67±1.12* 11.34±1.17* 9.17±1.21*F组间，P组间 72.347，＜0.05 F时间，P时间 109.644，＜0.05 F交互，P交互 78.652，＜0.05

2.4 两组患者不同时间点GCS评分比较 两组患者治疗前GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗期间两组患者各时间点GSC评分高于治疗前，且早期组高于延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不同时间点GCS评分比较 （分，）

表4 两组患者不同时间点GCS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。GCS：格拉斯哥昏迷量表。

组别 例数 治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗5 d 治疗10 d早期组 46 6.12±1.37 8.26±1.03* 9.32±1.13* 10.67±1.21* 13.59±1.21*延迟组 36 6.21±1.42 7.35±1.01* 8.59±1.17* 9.37±1.32* 11.89±1.22*F组间，P组间 61.357，＜0.05 F时间，P时间 121.364，＜0.05 F交互，P交互 56.347，＜0.05

3 讨论

随着CT及MRI的广泛应用，有研究发现，高血压脑出血多为活动性出血，且在发病早期，患者脑血肿呈阶段性或持续性扩大趋势[8]。有研究显示，我国高血压脑出血患者占脑卒中患者的20%～30%，且一半的高血压脑出血患者在首次出血后的24 h内存在活动性出血现象，而在48 h后继发性出血会明显降低[9]。高血压脑出血是一种短促过程，而发病后48 h内的活动性出血是造成患者预后不良的主要因素。因此，在高血压脑出血48 h内对患者疾病采取积极有效的控制，对患者机体健康恢复具有重要意义。甘露醇注射液作为一种起效迅速、作用可靠的脱水降颅压药物，被临床广泛用于心血管疾病的治疗中，但甘露醇药物使用存在诸多禁忌，使用不当不仅无法改善病情，还有扩大脑血肿的危险。

本研究结果显示，早期组患者治疗总有效率明显高于延迟组，治疗期间两组患者各时间点血肿体积均显著缩小，且早期组治疗期间各时间点血肿体积均低于延迟组。这提示早期采用甘露醇治疗老年高血压脑出血患者，能明显缩小血肿体积，提高治疗有效率。考虑原因为：高血压脑出血患者因交感神经兴奋，心率加快，舒张期相对较短，在短时间内通过动脉流向外周的血液明显减少，致使舒张末期主动脉内存留血量增加，使血压急剧增加后，血管管壁薄弱部位会出现新的出血，使脑血肿在短期内呈持续性扩增[10]。若甘露醇的治疗时机不合理，可导致血肿扩大，进而加重病情。在发病早期使用甘露醇，能短暂性快速降低颅内压，改善机体血液循环，减轻对脑组织造成的创伤，能降低血肿周围灌注压，减小水肿面积和血肿量，有利于脑血肿的吸收，从而提高临床疗效[11]。

本研究还发现，治疗期间两组患者各时间点NIHSS评分均低于治疗前，且早期组低于延迟组，治疗期间两组患者各时间点GCS评分均高于治疗前，且早期组显高于延迟组。这提示采用早期甘露醇治疗老年高血压脑出血患者后，能明显改善患者神经功能及预后。考虑原因为：高血压脑出血主要发生于中老年人，且随着患者年龄增长，病灶承受血压升高的能力也随之下降，持续性颅高压会导致脑出血加重，神经功能损伤越严重，影响患者预后恢复。发病早期使用甘露醇可以通过提高血浆胶体渗透压，使组织内水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低脑脊液容量，对高血压脑出血患者有良好的治疗作用。同时，甘露醇能够促进血液流通，降低血液黏度，增加血容量，获得较好的降颅内压效果，可以尽早阻止患者疾病蔓延，降低颅内压对周边脑组织及血管壁的损伤，从而降低神经功能的二次损伤，有利于神经功能的恢复。此外，及时控制病情恶化，能减少血肿面积，降低对肾功能的不可逆损伤，进而取得满意的脱水效果，减少细胞外液量，提高药物进入血液循环后治疗的安全性，更有利于患者预后恢复[12]。

综上所述，老年高血压脑出血患者发病早期使用甘露醇治疗后，能有效防止血肿扩增及再出血风险，更有利于神经功能恢复，提高整体治疗效果。