刘静霞从瘀论治难治性眼病验案2则

陈欢欢 指导：刘静霞

难治性眼病通常被认为是发病率、致盲率较高而治愈率低，且病因繁多、病情复杂，严重影响视功能的一类眼病[1]，如糖尿病性视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）、视神经萎缩、黄斑变性、青光眼、视网膜色素变性等。单纯西医治疗乏术或难以取得满意效果，然中医药治疗往往可获良效。

刘静霞教授（以下简称“刘老师”）系全国第三批名老中医学术经验继承人，黑龙江中医药大学名中医，从事中医临床、教学、科研工作36年，专于疑难眼病的防治研究，善于中西医并举从眼与全身抓证机，审病势，经方合时方化裁变通治疗难治性眼病，临床经验丰富。

《秘传眼科七十二症全书·行血为治目之纲》[2]云：“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀。”刘老师认为，难治性眼病虽致病因素错综复杂，概多涉及气血津液功能失调、脏腑经络功能紊乱，久病致瘀，久病致虚，因虚致瘀，虚实夹杂。而“瘀”包含气机郁滞、血行淤滞、痰湿凝滞三方面。气滞、痰凝、血瘀既是致病因素，又为病理产物，贯穿于难治性眼病发生、发展的始终，可见“瘀”是其病机关键，是诊治眼科疑难病症的枢机。本文择析刘老师从瘀论治难治性眼病验案2则，以示一斑。

1 增殖晚期糖尿病视网膜病变案

罗某，女，52岁，2021年6月29日初诊。主诉：双眼视物模糊8个月，加重1周。1周前因双眼视物模糊明显加重，于当地医院诊断为“双眼视网膜脱离”，建议手术，患者因恐惧手术遂前来就诊。刻下症见：双眼视物模糊，视物遮挡感，眼干，胆怯易惊，神疲乏力，面色少华，烘然汗出，口干口苦，双侧颞部头痛，纳可，眠差，心烦焦躁，二便利。舌暗苔白腻，脉弦细滑数。既往有糖尿病病史10年，血糖控制欠佳。现空腹血糖值13.44 mmol/L，糖化血红蛋白10.5%。视力：右眼0.03，左眼0.05，矫正均不提高。双眼玻璃体血性混浊，以左眼尤著，右眼底像模糊，可见后极部视网膜出血、渗出，血管迂曲，鼻侧及下方视网膜灰白色隆起、机化条带，余窥不清，眼底未窥见。眼压R 19.5 mmHg，L 18 mmHg。眼部超声示：双眼玻璃体混浊、积血，右眼视网膜脱离，左眼牵拉性视网膜脱离。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼神经纤维层脱离（见图1A、1B）。西医诊断：双眼糖尿病性视网膜病变（Ⅵ期），双眼玻璃体积血，双眼视网膜脱离。中医诊断：消渴内障，视衣脱离，辨为肝郁脾虚、痰瘀互结证。予针、药联合激素眼部离子导入进行治疗。①中药方：夏枯草10 g，赤芍15 g，煅石决明30 g，当归10 g，白芍15 g，生地黄10 g，醋香附10 g，茜草10 g，忍冬藤15 g，泽泻10 g，地榆炭15 g，墨旱莲15 g，茯苓15 g，木贼10 g，生蒲黄15 g，桑叶10 g，炒酸枣仁10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。②针刺治疗：取太阳、风池、四神聪、角孙、视区、合谷、足三里、三阴交、太冲、光明、颈百劳穴等，平补平泻，得气后留针30 min，每日1次。③地塞米松磷酸钠注射液双眼直流电药物离子导入，并规范应用降糖药物。配合心理疏导，嘱患者制动，少用目力，安稳休养，勿弯腰低头。

2021年7月5日二诊：双眼视物遮挡感明显好转，视力明显提升，眼干、头痛缓解，睡眠改善。视力：右眼0.2，左眼0.4。双眼玻璃体血性混浊物减少，右眼底同前，左眼底窥不清。舌暗苔白，脉弦细滑。中药守上方加黄芪20 g、虎杖15 g，14剂，服法同前。余治疗同前。

2021年7月19日三诊：自觉眼症明显好转，口干微苦，血糖控制平稳，心情舒畅，要求继续中药调治。视力：右眼0.2，左眼0.8-2。双眼玻璃体积血消散，眼底出血、水肿渗出部分吸收。OCT示：视网膜脱离征稳定（见图1C、1D）。中药以二诊方去石决明、地榆炭，加麦冬、天花粉、茺蔚子、女贞子各15 g，14剂，服法同前。

图1 患者罗某OCT图像

3个月后随访，自诉眼症及全身情况平稳，仍未接受手术治疗。

按本案系糖尿病并发的致盲性内障眼病。研究[3]显示，10年病史的糖尿病患者DR发病率为50%，超过20年病史则发病率几乎为100%。刘老师指出，DR的发生伴随消渴病的发展，因虚致瘀，瘀血阻闭目窍，神光越发不利。该患者年近六旬，消渴病史十余年，且从未规律控制血糖，就诊时眼底病变已处于增殖晚期，眼部特征表现为神膏积血、眼底出血、渗出、水肿并发生视网膜脱离，临床常规需行手术治疗，但患者执意拒绝手术，寻求中医药保守治疗。刘老师审证求因，综其舌脉症表现，概因素体肝脾肾功能失调，精血不充，气化不利，肝郁化火则阴津耗伤不能自藏，肝气乘克脾土则生化乏源、运化失司、统摄无权，目窍失养，气血水互患，痰瘀凝滞，目络不利，故发消渴内障、视衣脱离。整体辨证属肝郁脾虚、阴虚夹瘀之象，眼部辨证属痰湿蕴结，痰瘀阻滞之征。刘老师强调，治瘀非单祛瘀，针对其肝郁脾虚、痰瘀互结之证，须深谙其标本缓急，气血水并治，且忌行散通利太过，以防止血留瘀、祛瘀动血、补虚壅滞敛湿助火之弊，故宜疏肝健脾利水、止血祛瘀散结，采取内外兼治的个体化方案，内服汤药以调和肝脾之经方当归芍药散[4]合滋阴降火、化瘀止血之时方生蒲黄汤[5]加减化裁，外治法予针刺、激素眼部离子导入，同时规范降糖用药。遣方择药兼顾标实本虚，补泻、收散有度，止血、消瘀与宁血、补虚相扣，使气郁得解，虚火得降，精血得滋，健运得复，统摄有司，则出血得止，瘀血得祛，痰湿得化，津液得布，新血得生，气血调和，痰瘀消散。自二诊起患者双眼视力不断提升，玻璃体积血和眼底出血、渗出、水肿渐消，依其舌脉症变化酌加黄芪、虎杖以助补气养血生津，化痰利水消肿，散瘀通络明目之功。三诊时眼症及全身症状明显好转，酌减凉血止血、平肝清热之品，酌加健脾利水、滋阴补阳、养肝明目之品以巩固疗效。经过中西并举，针药并用，内外兼治的个体化综合性治疗，收效明显，较快地缓解了病情进展，有效地提高了患者的视功能，改善了患者的身心状态和生活质量，助其逐步克服恐惧心理，积极配合进一步治疗。

2 高度近视性脉络膜视网膜病变并青光眼视神经萎缩案

里某，男，62岁，2021年7月25日初诊。主诉：双眼视物模糊9年。刻下症：视物模糊，眼前黑影飘动，视野缩窄（日常活动受限），不耐久视，双眼酸胀，焦虑急躁，倦怠乏力，眠差，大便干结，形体肥胖，舌暗苔白，脉弦滑缓。日常用药控制眼压值欠理想，血压130～140/80～90 mmHg，血糖水平尚可，糖化血红蛋白6.6%。查矫正视力：右眼0.5，左眼0.2。双眼晶状体密度增高，玻璃体丝状混浊，视盘界清色苍白，C/D≈0.9，盘沿损害（+），血管偏鼻，动脉略细，豹纹状眼底，Fuchs斑（+），黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清。24 h 眼压：右眼15.9～23.0 mmHg，左眼18.1～22.6 mmHg。30°视野示：右眼视野指数67%，左眼视野指数26%（见图2A、2B）。既往高度近视33年，青光眼、视神经萎缩、白内障病史8年余，冠心病病史23年，高血压、高脂血症病史12年，颈动脉硬化斑块病史9年，2型糖尿病病史7年。西医诊断：双眼高度近视性脉络膜视网膜病变，开角型青光眼，视神经萎缩，玻璃体混浊。中医诊断：视瞻昏渺，青风内障，青盲，云雾移睛，辨为血虚肝郁，痰瘀阻络证。予针、药联合刮痧治疗。①中药方：柴胡10 g，当归15 g，生地黄10 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，焦栀子10 g，茯苓20 g，黄芪20 g，党参15 g，清半夏6 g，陈皮10 g，石菖蒲10 g，瓜蒌15 g，丹参15 g，葛根20 g，白芷10 g，黄芩6 g，黄连6 g，炒决明子10 g，覆盆子15 g，酸枣仁20 g，合欢花6 g，首乌藤30 g，蝉蜕6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。②针刺治疗：以睛明、球后、承泣、百会、视区为主穴，配合谷、太冲、光明、血海、丰隆等行平补平泻手法，针刺得气后，留针30 min，每日1次。③刮痧治疗：双眼周和颈部行刮痧，每周2次。④足量降眼压眼药规律点双眼；内科原发病治疗维持原用药医嘱。

2021年8月2日二诊：双眼视物较前清晰，酸胀感明显减轻，眠可。右眼视力升至0.6，玻璃体混浊略减轻，眼压：右眼15.1 mmHg，左眼16.2 mmHg。舌暗苔白，脉弦滑缓。中药守上方去首乌藤、瓜蒌，加瓜蒌仁15 g、白术25 g，当归增至20 g，14剂，服法同前。余治疗同前。

2021年8月16日三诊：症状基本解除。30°视野示：右眼视野指数75%，左眼视野指数38%（见图2C、2D）。右眼视力0.8，眼压14.5 mmHg；左眼视力0.3，眼压15.2 mmHg。舌质暗淡，苔白，脉弦细。中药予上方减黄芩、栀子、瓜蒌仁，4剂，制水丸，6 g/次，3次/日，续服1个月巩固疗效。随访半年，视功能稳定，眼压及血糖、血压水平均理想，日常活动自如。

图2 患者里某30°视野图

按据报告[6-7]，国内外近视发病率逐年提高，高度近视的各种并发症也逐渐显现，高度近视与开角型青光眼密切相关，后者是世界范围内首要的不可逆致盲性疾病。当高度近视发展至脉络膜视网膜病变且合并青光眼视神经萎缩时，病情越发复杂，潜在的致盲性风险更加突出，临床诊治更加困难。有关中医药治疗的临床报道尚不多见，本案即为典型合病之例，刘老师准确把握病机，运用中医药异病同治，收效良好。刘老师认为，该患者六旬男性，体胖多病，眼部特征表现为神膏混浊、眼底变性、视盘苍白、盘沿损害、眼压增高等，肥人多痰多虚，素有高度近视乃先天禀赋薄弱，加之日常劳思竭视、情志不遂等后天摄养不当，致精血暗耗，肝不受血则目不能视，肝失条达则气机失调，三焦气化不利，气血津液运行障碍致水停成痰，血滞为瘀，痰瘀互结之病理产物又加重气血郁滞，郁久化热，灼烁阴津，形成血虚肝郁、气滞痰凝、痰瘀阻络、目中玄府郁闭、神水淤滞、目系失养的病理状态，遂发视瞻昏渺、青风内障、青盲、云雾移睛之病。综观舌脉症，主病在瞳神，涉及视衣、目系、玄府、神膏，与肝、脾、肾关系密切，属血虚肝郁，痰瘀阻络证，病性虚实夹杂，故当补虚泻实、开通玄府、肝脾肾同治，以健脾益肾疏肝，化痰通窍明目为法。方用加味当归芍药散合丹栀逍遥散随症加减化裁，前者是刘老师在经方当归芍药散基础上酌加制半夏、陈皮等用于治疗痰瘀互结型眼底病的经验方[8]，具化痰祛瘀散结、疏肝健脾益肾之功，后者功在疏肝解郁、健脾和营，兼清郁热。本案取两方相合加减化裁，组方用药平和，配伍得当，联合针刺、刮痧治疗，一周即奏效，复诊随症情变化酌情加减药味。四诊改丸剂巩固，体现出刘老师对本患疏肝理气、健脾益肾与化痰祛瘀、通络明目并施，开通玄府兼以解郁安神、润肠通便，眼与全身标本兼顾，疏泄升敛有制，气血、阴阳互资，药物与非药物疗法联合，汤丸相续的综合治疗思路，使三焦通利，玄府通畅，脏腑和调，气血充旺，瘀去痰消，络通目明，故视功能得以快速改善，眼压控制理想，全身症状得解。随访半年病情稳定，疗效持久。

3 讨论

结合现代药理学研究[9-10]分析，上述2例患者的组方用药具有不同程度的止血、抗血栓形成、改善微循环、抗肝纤维化、抗炎、利尿、降血糖、降血脂、降血压、降眼压及免疫调节等多层面功效，可切中患者的全身疾病和眼底病变，故疗效显著。

鉴于难治性眼病的复杂性，刘老师在实施内治法的同时，重视眼科特色外治法的应用，达到协同增效的目的。案1采用地塞米松注射液双眼离子导入法，使药效直达眼部，可抗炎、促进眼底水肿渗出的吸收。案2通过眼周和颈部的刮痧疗法，疏通眼、颈部经络，推动气血循行，舒缓紧张疲劳，改善颈部动脉的痉挛狭窄，增加大脑和眼部血供，促进局部微循环及营养代谢，助内服药祛瘀通窍明目。案1、2均施以针刺疗法，《灵枢·口问》云：“目者，宗脉之所聚也。”《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”针刺可以调和阴阳、扶正祛邪、疏通经络，不仅可以改善缺血、缺氧，促进出血、水肿、渗出物的消退，还具有激活神经细胞，调节视觉中枢功能和生物活性因子的作用[11]。基于眼与脏腑、经络关系辨证，刘老师采用眼针、头针、体针组合疗法，注重选配经外奇穴和特定穴，主穴取“眼三针”（睛明、承泣、球后）、视区、四神聪或百会等近端穴位令针刺效应直达眼部，远端配穴有助于通经活络、调理脏腑、调畅气血、升清降浊、平衡阴阳、通窍明目[12]。由于案1患者为双眼视网膜脱离，故未施眼针，体现了针刺方案的个体化原则。

4 结语

以上2则病案皆为眼科临床常见的难治性眼病，二者虽均有消渴病史，然病因病史及全身和眼部状况复杂迥异，但究其内在病机皆为“瘀”所致，关键在于阴阳失衡，脉络瘀阻，气血津液循行代谢失常。目为清窍，以通为顺，窍通则目明，应当从瘀论治以达开窍明目之功。针对难治性眼病，刘老师基于张仲景所倡导的整体恒动观念和治病求本、同病异治、异病同治等理论，强调气、血、津液理论的重要指导作用，本着病证合参的辨治思路，有机地结合传统宏观辨证和眼部微观辨证，多从瘀论治，以疏通气血、平衡阴阳、祛瘀通络为纲，视个体化情况，采用疏肝健脾、益气养血、调补肝肾、止血祛瘀、理气通络、利水化浊、化痰散结、通窍明目之法，遣方择药时注重结合现代药理作用，常用经方与时方合理化裁，联合针刺、刮痧、离子导入法等外治法，优势互补，标本兼顾，取效桴鼓，体现了中医药治疗难治性眼病的特色优势，可供临床借鉴参考。