经皮横突根部与经皮弯角穿刺单侧PVP技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

郑柏，潘伟，李翔，赵加力，周全

(淮安市第二人民医院骨科，江苏淮安 223002)

近年来，穿刺技术以及穿刺器具的改进使单侧穿刺PVP技术的临床运用难度降低，前者以经皮横突根部穿刺为代表，后者以经皮弯角穿刺针穿刺为代表[1]。本研究纳入72例腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者，探讨2种穿刺技术行单侧PVP疗效的差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2018年1月～2020年1月收治的72例腰椎OVCF患者，均采用单侧PVP技术，根据不同穿刺技术进行分组：40例采用经皮横突根部穿刺者，设为横突根部组；32例采用经皮弯角穿刺者，设为弯角穿刺组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

横突根部组：术前进行常规手术准备，于椎弓根体表投影10:00或2:00处旁开1.0～1.5 cm处打开皮肤，穿刺至椎弓根外缘骨质，随后沿骨质上、下探查确认横突上下缘，确认横突上下缘中点位置，该位置向内侧移动针尖至被上关节突阻挡时，即到达横突根部。正位透视见针尖达到椎弓根内壁，侧位透视针尖超过椎体后缘，随后增加外展角度穿刺。侧位透视显示，穿刺针超过伤椎后缘约10 mm时使用骨钻钻入。正位透视明确骨钻尖部处在椎体中线，侧位透视处在中前1/3处。调制骨水泥至拔丝期后，将骨水泥注入伤椎内，“C”臂透视观察骨水泥弥散情况，有渗漏或渗漏趋势立即停止，待骨水泥弥散良好后将套管拔出。术后1年内开展规范性的抗骨质疏松治疗，避免过早负重以及剧烈运动。

弯角穿刺组：穿刺至针尖侧位透视超过伤椎后缘2 mm左右，正位透视针尖处于椎弓根内，将穿刺针芯拔出并安装导向器。将弯角穿刺针芯根据导向器指引插入外套管内，在透视辅助下穿刺至对侧。将弯角穿刺针芯拔出，保留骨水泥输送导管调制骨水泥至拉丝期并移入骨水泥输送导管，安装直角连接管以及骨水泥输送导管，透视辅助下灌注骨水泥。分别在对侧、椎体中部以及穿刺侧3处各输入1.0～2.0 mL骨水泥，导管向后逐渐撤出。骨水泥输注期间“C”臂透视观察弥散情况，待骨水泥弥散良好后，将套管拔出。术后处理同横突根部一致。

1.3 观察指标

记录两组患者手术指标、并发症发生情况；骨水泥分布分级参照贺双军等[2]的分级标准：Ⅰ级：骨水泥到达对侧≥75%，Ⅱ级：到达对侧50%～74%，Ⅲ级：到达对侧25%～49%，Ⅳ级：到达对侧<25%；统计术前、术后7 d、术后1年的Cobb角、VAS评分。

1.4 统计学分析

2 结果

两组手术时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，弯角穿刺组骨水泥注入量显著高于横突根部组(P<0.05)，见表2。两组术后7 d、术后1年的Cobb角、VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。横突根部组发生骨水泥渗漏6例，残余疼痛1例，伤椎再塌陷1例；弯角穿刺组发生骨水泥渗漏2例，残余疼痛1例；两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)。骨水泥分布的分级方面，横突根部组Ⅰ级22例，Ⅱ级14例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例；弯角穿刺组Ⅰ级27例，Ⅱ级5例；弯角穿刺组的骨水泥分布分级显著优于横突根部组(P<0.05)。

表2 两组手术指标比较

表3 两组Cobb角、VAS评分比较

3 讨论

本研究比较发现，弯角穿刺组骨水泥注入量显著高于横突根部组(P<0.05)，提示弯角穿刺能够注入更多的骨水泥；在一定范围内，注入更多的骨水泥对骨水泥两侧分布以及提高椎体强度具有重要意义。弯角穿刺组的骨水泥分布分级优于横突根部组(P<0.05)，提示弯角穿刺的骨水泥两侧分布效果更好。既往研究提示，两种穿刺技术具有以下特点：①弯角穿刺针由钛镍合金材料组成，回弹性能较好，经单侧椎弓根置入能够相对轻松地越过矢状中线，进入椎体对侧区域[3]；②弯角穿刺针芯经过外套管时为伸直形态，经外套管穿出后逐渐改变成其原始弧度，并呈弧形分布在伤椎的中前部，术中分别在对侧、椎体中部以及穿刺侧三处各输入1.0～2.0 mL骨水泥后，向后逐渐撤出，能够保证伤椎两侧及中间部分均灌注足够的骨水泥[4]；③弯角套管前端带腹侧孔的特殊设计使骨水泥灌注位置随着套管回撤而改变，具有一定的机动性[5]；④横突根部穿刺点稍偏外，增加了穿刺针外展角，穿刺针尖端能够轻松到达椎体中份，使得单侧灌注骨水泥能够轻松越过中线至对侧均匀弥散[6]；⑤腰椎具有独特的横突结构，以及横突与椎弓根的毗邻关系，使得术中明确经横突根部位置的难度降低，经该处穿刺简便可行[7]。

本研究两组骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P>0.05)，但均较既往报道的常规穿刺更低[8]。横突组骨水泥推注处更靠近或越过椎体中线，距离破裂骨壁距离更远，故渗漏率略低[9]。弯角穿刺骨水泥推注方式为伤椎中前1/3弧形路径上的多点推注，骨水泥弥散空间较大，为椎体两侧，且各推注点仅需1～2 mL骨水泥，单次注入的骨水泥量较少；同时，推注时若发现骨水泥靠近周围骨质，则更换推注点；上述机制均有助于降低弯角穿刺组的骨水泥渗漏率[10]。本研究显示，两组术后7 d、术后1年的Cobb角、VAS评分均显著低于术前(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，两组近期疗效无明显差别，主要考虑有以下原因：①两组骨水泥灌注量均达到3～5 mL这一范围，均能获得良好的镇痛效果；②两组Cobb角度无显著差异，考虑纳入病例时患者的伤椎压缩程度均相对较轻，各组注入的骨水泥均能起到一定的强化作用；同时随访时间较短，因骨水泥两侧分布不对称引起的伤椎两侧应力差异尚未造成椎体影像学上的改变；③术中积极透视监测以及术者丰富的手术经验，使骨水泥渗漏大多较为轻微，对近期疗效未造成明显影响。

综上所述，两种穿刺技术单侧PVP手术治疗腰椎OVCF均能获得良好的近期疗效，但经皮弯角穿刺针穿刺骨水泥注入量更高，骨水泥分布更佳，骨水泥渗漏发生率更低。