姜宏教授治疗巨大/破裂型腰椎间盘突出症经验总结

2022-10-17刘锦涛陈金飞冯秋香王琦戴宇祥

颈腰痛杂志 2022年3期

刘锦涛，陈金飞，冯秋香,2，王琦,2，戴宇祥,2

(1.南京中医药大学附属苏州市中医医院，苏州 215009；2.南京中医药大学，南京 210023)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎间盘退行性改变所引起的一种良性疾病[1]。越来越多的临床研究与指南表明，LDH大多数可经非手术治疗缓解或治愈，其突出物具有自然吸收的转归趋势[2-4]。而在保守治疗中，中药内服被证明可以明显改善患者临床症状，减缓腰椎间盘组织细胞凋亡，改善腰椎间盘组织功能，在修复神经损伤时可以获得较好的预后[5-6]。

姜宏教授为南京中医药大学博士生导师，从事骨伤科临床工作36年，对于脊柱疾病的中西医结合治疗具有丰富的临床经验和独到的学术见解。对于临床上具有手术指征的巨大/破裂型LDH，姜宏教授在石氏伤科“以气为主、以血为先”治疗原则及吴门医派络病理论指导下，拟定了治疗本病的专方“消髓化核汤”，临床应用颇佳，现将其经验总结如下。

1 “消髓化核汤”治疗的纳入标准

LDH根据后纵韧带是否破裂，可分为非破裂型与破裂型[3]。破裂型即椎间盘的纤维环破裂，髓核突出并突破后纵韧带，而突出组织(髓核)接触了血运，发生重吸收的概率较高，有利于“消髓化核汤”等药物的吸收并发挥作用，姜宏教授团队在动物试验[7-9]中证实了这一点。因此，本方主要针对后纵韧带破裂的巨大型与游离型突出，且增强MRI多数可见“牛眼征”阳性表现，具体纳入标准如下：

(1)MRI上破裂型突出的诊断标准(符合下列条件中的一项或多项)[10]：①突出物椎体后缘接触部位黑线中断，突出的髓核组织信号出现边缘毛糙不整齐；②突出物超过或离开原椎间隙下移或上移，可与母盘狭颈相连或呈游离状，为圆形或卵圆形孤立团块。(2)MRI上巨大型突出的诊断标准：责任节段椎间盘突出率≥50%[11]或突出的椎间盘超过椎管矢状中线的50%[12]。(3)增强MRI扫描，在冠状面、矢状面及横断面图像均可看到突出的椎间盘周围出现环形强化，即所谓的牛眼征[13]。

2 衷中参西，推测中药重吸收可能

国内外对于破裂型椎间盘突出后重吸收机制的认识主要有以下方面：①新生血管化[14-15]：突出组织进入硬膜外间隙，刺激新血管的生长，促进巨噬细胞的浸润和吞噬作用；②自身免疫反应[16-17]：突出物直接接触血供，被免疫系统识别为抗原，导致免疫降解；③基质降解与凋亡[18-19]：基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)及相关细胞因子(TNF、IL)活性升高，促进组织降解与凋亡；④炎症反应[20-21]：多种炎症介质释放后的炎症细胞浸润和单核巨噬细胞促进重吸收的发生；⑤组织脱水和血肿吸收[22-23]。姜宏教授从中医理论出发，由此引申出以“益气”、“活血”为两大治则的中药促进重吸收的治法，符合石氏伤科“气血为先”的理论，对应重吸收过程中的“自身免疫反应”、“新生血管化、炎症反应”等吸收路径，找出了“黄芪”等促进重吸收的专药，并开展了一系列的基础试验[7-9,24-25]，证实了本方的确可以从多种路径促使重吸收的发生。

3 中医药治疗经验

姜宏教授总结了长期临床经验和上述机理，根据古方“防己黄芪汤”和“补阳还五汤”化裁成治疗本病的专方“消髓化核汤”，认为黄芪、威灵仙、木瓜等为促进突出物重吸收的专药。在辨病采用专方、专药论治的基础上，结合辨型、辨证、辨期论治，可有效改善临床症状，促进突出物重吸收。

3.1 方药

治疗大法：益气活血、逐痰通络，消髓化核。

组成：①基础方：生炙黄芪各20 g、防己10 g、当归10 g、川芎15 g、白术10 g、地龙10 g、水蛭6 g、威灵仙10 g、木瓜10 g、白芥子6 g。②精简方：炙黄芪60 g、当归20 g、地龙10 g、木瓜20 g、威灵仙30 g(便于临床实际运用及科研开发新药需要)。

方解：本方的底方-防己黄芪汤出自《金匮要略》，主要针对肺脾气虚、气不化津、水湿内停之证，为益气利水经方之代表，其路径与现代医学中的“促进髓核吸收、减轻神经根水肿”相一致。而“补阳还五汤”始载于清代医家王清任的《医林改错》，是王氏独创治疗气虚血瘀所致的半身不遂和痿证的专方。此方将补气药与活血通络药配伍，振奋元气，鼓动血行，活血而不伤血，旨在消除麻木疼痛、肌肉无力等症状。

方中生炙黄芪补中益气，使气旺则血行，消瘀而不伤正，为君药，当重用；防己祛风除湿、利水消肿；当归活血化瘀通络，而不伤血；白芥子长于温化寒痰，利气散结，善驱皮里膜外之痰，共为臣药；而川芎为“血中之气药”，助当归活血祛瘀，并有行气止痛之效，此外，川芎、当归为活血化瘀行气的经典药对，即《普济本事方》中的佛手散；白术健脾除湿、利水消肿，木瓜祛湿通络、柔肝转筋，同助防己利水；威灵仙在本方中的作用有二：其一，此药软坚散结消骨鲠，取象比类，对突出的髓核也应具有“消融”作用；其二，其辛散走窜之性又可引诸药入络，具有一定的镇痛作用。水蛭、地龙助白芥子化痰散结通络，均为佐药。诸药合用，使外邪得除，水湿得行，痰瘀得消，气血运行通畅，通则不痛，诸症可愈。

临证加减：①寒湿证：酌加桂枝、细辛、秦艽等散寒除湿；②湿热证：酌加连翘、生米仁、虎杖等清热利湿；③肝肾亏虚证：酌加仙灵脾、熟地、杜仲等，补肝肾、强筋骨；④疼痛较甚者：可加制川草乌、制南星等行气散结止痛。

3.2 现代药理学研究

全方通过多靶点的治疗，与近年来国内外腰椎间盘突出后重吸收的机制研究相吻合。君药黄芪可增强突出髓核组织吸引活性T、B淋巴细胞的作用，通过提高自身免疫效应[26]，进而促进突出后的重吸收。黄芪能够能促进施旺细胞的增生及提高其再生功能，加快神经肌肉接合部的重建及神经的再生修复进程[27]。防己中的防己碱具有抗炎、消水肿作用，可减轻神经根水肿，消除因髓核周围水肿导致的突出物增大；当归多糖可促进红细胞生成，刺激新生血管长入[28]；川芎有效成分川芎嗪，可扩张血管、清除氧自由基[29]；白术健脾燥湿，也具有免疫调节和利尿消肿作用；地龙、水蛭有促进血小板聚集、抗凝、改善血液循环的作用[30]。威灵仙具有较强的镇痛作用[31]，并根据其散结消鱼骨鲠的功效，推测其对突出的髓核也有一定溶解作用；而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用来作为髓核溶解剂用于腰椎间盘突出症的微创治疗[32]；白芥子有刺激性，可刺激加快局部血液循环，改善血供，促进新生血管生成。

4 典型病案

叶某，男，50岁，2017年3月13日因“腰痛牵及左下肢，加重伴活动不利1周”就诊。否认外伤史，强迫体位，诉腰腿痛剧烈，局部肌肉紧张，甚则疼痛拘急，纳差，夜寐欠安，腰部引至左腿，不能活动。纳差，食后稍有嗳气。查体：脊柱生理弧度变直，强迫体位，局部腰背肌肉紧张，L5-S1棘突及左侧棘旁压痛、叩击痛(+)，放射至左侧腘窝、小腿外侧及左足背小趾，梨状肌局部压痛(+)，左小腿足背外侧及后外侧皮肤感觉较右侧差，直腿抬高试验左30°(+)、加强试验(+)，右70°(-)，左侧拇趾趾屈肌力IV级、背伸肌力Ⅲ级，肛门括约肌功能、肛周反射及马鞍区感觉正常，双膝反射未引出，左跟腱反射较右侧减弱，指地距60 cm。舌红隐紫，苔薄白，脉弦涩。JOA下腰痛评分：13分。MRI表现：L5-S1巨大破裂型腰椎间盘突出症(图1)。诊断：中医诊断：腰痛病(气滞血瘀证)。西医诊断：腰椎间盘突出症。治疗：突出物巨大，存在手术指征，建议患者手术治疗，患者拒绝手术并要求保守治疗。治以益气化瘀，理气止痛。药用消髓化核汤加减(生黄芪30 g、当归10 g、防己10 g、威灵仙30 g、木瓜20 g、烫水蛭6 g、白芥6 g、川牛膝10 g、生薏苡仁10 g、生山楂20 g、麸炒白术10 g、炒薏苡仁10 g、姜厚朴6 g)。嘱绝对卧床休息2周。

图1 2017年3月13日初诊平扫+增强MRI，(a)-(d)为平扫像，(e)-(g)为增强像。L5-S1椎间盘可见向后突出并脱垂向下游离于椎管内，脱垂的椎间盘推压左侧S1神经根，左侧S1神经根移位，硬脊膜囊不对称变形。椎体后缘黑线中断，整块突出物游离在椎管内，突出物大小约12 mm×10 mm×9 mm，增强后病灶周围呈环形强化，呈“牛眼征”改变，突出率100%，椎管最大层面面积3.5 cm2，突出物最大层面面积2.0 cm2，占椎管面积57.1%。

二诊至八诊：初诊服药2周后复诊，诉腰腿痛症状缓解。初诊方去炒薏苡仁、姜厚朴，加用瘪桃干，继续服用。服用中方3个月后，2017年6月5日八诊时查体：直腿抬高试验左侧80°(-)、右侧80°(-)，加强试验(-)，脊柱无压痛及叩击痛，下肢皮肤感觉、肌力及腱反射基本正常。MRI表现提示突出物较前大部分重吸收(图2)。停服中药。