日间经皮肾镜取石术标准化随访管理方案的构建*

刘春香，刘丽欢，邱 玲

(广州医科大学附属第一医院泌尿外科，广东 广州 510230)

经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗肾结石的常见术式，其结石清除率较高，通常需要住院治疗[1-2]。近年来，随着无管技术和微创设备的发展，日间PCNL被提上日程[3-5]。日间手术被定义为在24 h内完成入院、手术和出院[6-7]，具有减少住院时间和节约医疗资源等优势[3]。尽管PCNL作为日间手术开展优势明确，但其发生术后并发症的风险仍不容忽视，安全、有效的术后管理是医护工作的重中之重。详细的术前评估、严格的患者准入和合理的随访是提高日间PCNL安全和质量的关键[3]。尽管有学者已强调了随访的重要性，但截至目前，许多日间手术中心仍缺乏统一和标准的随访方案[8-9]。患者日间手术出院后需自我监测和护理，多数患者表示希望能得到更多的医护支持，以满足康复需求[10-11]。基于此，本研究成立了日间PCNL标准化随访管理方案(以下简称《方案》)构建小组，从术后管理着手，通过文献回顾和专家函询构建了《方案》，旨在规范日间PCNL的随访工作。

1 资料与方法

1.1研究对象 2020年6月成立《方案》构建小组，构建《方案》。

1.2方法

1.2.1成立《方案》构建小组 包括泌尿外科1名护士长、5名专科护士和2名护理硕士研究生。护士长负责质量控制和组织小组讨论，专科护士负责内容审查和专家意见汇总，2名护理硕士研究生负责文献检索、质量评价和证据汇总。

1.2.2文献检索和质量评价 检索数据库包括Up To Date、医脉通指南库、梅斯医学指南库、各国权威卫生网站的指南板块、Corhrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、EBSCO-CINHAL、中国生物医学文献服务系统、维普资讯中文期刊服务平台、中国知网和万方医学网等。中文检索词为日间手术、日间护理、经皮肾镜取石术/PCNL、上尿路结石/肾结石/输尿管结石、随访/延续性护理等。英文检索词为day-surgery、same/one day surgery、day care、percutaneous nephrolithotomy/PCNL、upper urinary calculi/stones、kidney calculi/stones、ureteral calculi/stone、follow-up、continuous care/nursing等。检索时间为建库至2020年10月。2名研究者采用澳大利亚JBI循证医疗中心和Johns Hopkins标准进行独立互盲评价，当结果存在异议时邀请第3名研究者仲裁。研究者依据文献类型对各评价指标做出“是”“否”或“不清楚”的评价，将文献质量划定为A、B、C 3个等级，纳入质量为A级或B级的文献作为参考依据。

1.2.3确定函询问卷 2名研究者对纳入文献进行分类提取，明确《方案》的各项条目，通过小组讨论和分析确定《方案》初稿，并制作成电子函询问卷。函询问卷包括简介、主体、专家基本情况、参考文献和附表。简介部分描述了研究目的和问卷填写注意事项；主体部分列出了具体条目，要求专家使用1～5分进行重要性评估，并根据需要填写个人建议；专家基本情况包括个人信息、判断依据和熟悉程度；参考文献和附表仅供浏览，无须填写。

1.2.4遴选函询专家，实施专家函询 专家的纳入标准：(1)从事泌尿外科诊疗护理和教育工作，工作年限大于或等于10年；(2)具有副高级或以上专业技术职务；(3)所在医院已开展PCNL年限大于或等于5年；(4)自愿参加本研究。2轮函询均通过电子邮件发放，条目排除标准为重要性评分均值小于3.5分或变异系数(CV)≥25%，所有条目的删除、增添和修订均通过小组讨论后决定。2轮函询均发放22份问卷，分别收回19、21份问卷。

2 结 果

2.1专家基本情况 第1轮函询专家来自全国多个地区，平均年龄(47.32±5.59)岁；平均泌尿外科工作年限(21.63±6.41)年。第2轮函询专家主要集中在广东省[85.71%(18/21)]，平均年龄(42.86±6.73)岁；平均泌尿外科工作年限(18.67±6.72)年。2轮函询专家均以女性为主，多数具有副高级或以上专业技术职务。

2.2专家积极系数和权威系数 2轮函询专家积极系数分别为86.36%和95.45%。第1轮函询熟悉程度系数、判断依据系数和权威系数分别为0.908、0.916和0.912，第2轮函询相应系数分别为0.864、0.938和0.901。

2.3专家意见的协调程度 第1、2轮函询整体Kendall′sW系数分别为0.216和0.317，差异均有统计学意义(χ2=381.337、526.343，P<0.001)。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4条目筛选结果 第1轮函询删除1个一级条目和9个三级条目。将“心理和社会管理”纳入“一般情况评估”；将“随访频率”和“随访沟通方法”合并；将“常规健康教育”和“个体化健康教育”合并；增加1个关于“出院后紧急救助”条目；对部分条目进行修改和完善，形成第2轮函询问卷。第2轮函询中1个二级条目和8个三级条目未达到准入标准。将“导尿管管理”纳入“排尿管理”；增加1个关于“随访同意书”条目；将内容相似的条目合并；对部分条目进行重新定义。最终纳入7个一级条目、14个二级条目和44个三级条目，各条目权重见表2、3。

表2 一级和二级条目权重

续表2 一级和二级条目权重

表3 三级条目权重

续表3 三级条目权重

3 讨 论

3.1《方案》具有较高的可靠性 本研究为日间PCNL提供了标准化随访方案，旨在提高手术的安全和质量。《方案》的构建经历了文献检索、小组讨论、专家咨询和统计分析等阶段，最终纳入44个条目。小组成员根据专业技术职务、学历和工作经验确定了函询专家，专家在泌尿结石的诊治和护理方面均拥有独特见解和一定的学术成就。2轮咨询专家权威系数和积极系数均在可接受范围内[14]，Kendall′sW从0.216增加至0.317，表明专家意见趋于一致。通过计算权重系数，可明确知晓活动和排尿管理及引流管管理是日间PCNL随访的重点。活动和排尿管理可帮助患者确定出血和感染风险，对并发症的早期诊断和干预具有积极意义。携带引流管出院的患者会被告知带管注意事项、自我监测方法和意外脱管的紧急处理，这关乎患者出院后的安全，应引起重视。

3.2《方案》具有较好的实用性 随访计划是实施随访的先决条件，建立电子化随访登记已被证明可提高日间手术的康复质量[15]。作为随访的核心，随访护士应具有丰富的临床经验，良好的评判性思维和应急救援能力[9]。《方案》提供了多种随访方法，如微信云平台、语音、视频、电话和护理门诊，可满足不同患者的个性化需求。出院后提供的紧急求助服务可确保患者在紧急情况下能及时获得专业医疗支持。控制体重在预防肾结石复发中存在优势[16]；便秘所致的腹腔内压升高可增加肾造瘘的出血风险；再就诊、再入院和并发症发生率是评估日间手术质量和安全的重要指标[5，17]；部分患者出院后仍有尿路症状，其生活质量应作为随访重点。增加总液体摄入可冲洗尿道，防止结石复发[18]。避免高风险饮食，增加保护性饮食对结石管理有益[19]。双J管置入期间随访护士定期评估患者，给予合理的医疗建议。宣教通过短视频和图文结合方式推送给患者，必要时为患者提供个性化宣教。以上措施均体现了《方案》的人性化和可行性。

综上所述，《方案》的内容充实，可靠性良好。医护人员在随访时可针对不同患者，对《方案》进行个性化选择和调整。不同地区和医院在应用《方案》时应充分考虑基础设施、经济条件和人力资源，不断优化《方案》以增加可行性。由于本研究时间和人力的限制，《方案》尚未进行临床实证研究，为保障其临床适用性，将在后续工作中增加对《方案》的持续性评价，进一步确认《方案》临床可及性。