品管圈在提高静脉血栓栓塞症高危患者预防措施医嘱下达完整率中的应用*

张立平，刘 洋，朱文勇

(枣庄市立医院医务部，山东 枣庄 277101)

医院内静脉血栓栓塞症(VTE)是导致医院内患者非预期死亡的重要原因[1]，由于其起病隐匿，临床诊断意识差，漏诊、误诊率超过80%，加之治疗不规范，患者致死、致残率高。但同时其也是第一个可以预防的院内死亡疾病，越来越受到医院管理者和临床医务人员的高度关注[2-3]。一项中国医院内VTE流行病学和预防现状最新研究成果显示，内科住院患者VTE高风险人群占比36.6%，外科住院患者中VTE中、高风险人群比例分别为32.7%和53.4%，然而，仅有9.0%的患者采取了相关指南推荐的预防措施[4]。因此，早期识别VTE高危患者及时进行预防可显著降低医院内VTE事件的发生[5]。VTE预防措施除基础预防外还包括物理预防和药物预防等，预防措施的实施对VTE预防具有重要意义[4]，而医师的规范评估及预防医嘱的完整下达对预防措施的正确实施至关重要。2019年8-11月本院通过开展品管圈活动在提高VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率方面取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2019年8-11月本院收治的住院期间VTE风险评分高危患者作为研究对象。将2019年8月20-21日收治的138例VTE高危患者作为活动前组，2019年11月20-21日收治的125例VTE高危患者作为活动后组。

1.1.2纳入标准 (1)手术患者Caprini风险评估量表评分为高危者(≥5分)，非手术患者Padua风险评估量表评分为高危者(≥4分)；(2)年龄18～80岁；(3)入院前无VTE事件发生；(4)神志清楚，对答切题，可配合预防措施的实施，并且自愿接受本研究者。

1.1.3排除标准 (1)近期合并严重感染、恶性肿瘤，以及严重心、肺、肝、神经系统疾病；(2)存在物理预防和药物禁忌；(3)各种原因失访者。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小组 由来自医务部、护理部、信息科及临床科室的医师、临床药师、护师、工程师、医疗管理12人组成品管圈活动小组，医务部主任担任辅导员，医院VTE建设项目负责人担任圈长，共同指导活动的开展，保证活动的有序进行。圈员设计圈徽，确定圈名为“螺旋圈”，寓意紧密围绕质量与安全这一生命线，以奋勇向前、坚韧不拔的意志促进医疗质量持续上升。

1.2.2确定品管圈主题 主题圈员头脑风暴列出3个备选主题，根据评价法进行主题评价，从医院重视度、可行性、迫切性、圈能力4个方面票选，计分标准为5分最高，3分普通，1分最低，按总分进行排序，最高者为本期活动主题。最终确定活动主题为提高VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率。

1.2.3活动计划拟定 严格按PDCA[plan(计划)、do(实施)、check(检查)、action(处理)]原则开展活动。绘制甘特图制定活动计划，衡量指标：VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率=VTE高危患者预防措施医嘱完整下达人数/同期VTE高危患者人数×100%。临床最常见的VTE物理预防措施主要为穿着梯度压力袜及应用间歇充气加压装置[4]，药物预防主要选择皮下注射低分子肝素或口服抗凝药物(华法林或利伐沙班)。主要考察无禁忌证患者是否下达物理预防医嘱及无出血风险患者是否下达抗凝药物医嘱。

1.2.4现状把握 制作VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率查检表，VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率为34.78%。分析医嘱下达不完整的原因包括医师对医嘱下达不知晓、医师认为无须预防、对出血风险的顾虑、医师工作繁忙忘记下达医嘱、患者拒绝预防用药等。根据查检表绘制柏拉图，依据“80/20”原则最终确定将医师对医嘱下达不知晓、医师认为无须预防为改善的主要项目。

1.2.5目标设定 活动前VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率为34.78%，改善重点为80.00%，圈能力为78.08%，故目标值为75.53%，改善幅度为117.04%。

1.2.6解析 根据现状把握找到的改善重点，通过头脑风暴，针对改善重点设置问卷星调查，收集临床医师意见，分别绘制成鱼骨图。见图1、2。对鱼骨图中的原因进行层别分类，由全体圈员依据重要性按照5、3、1分进行评分，总分为60分。根据“80/20”法则，≥48分确定为要因，结果依次为医院对医师培训不到位、医护沟通不良、医师未按评估时机打开VTE系统确认、无相关的考核制度、对出血风险顾虑大。设计查检表调查VTE高危患者预防措施医嘱下达不完整真因，绘制真因验证柏拉图，依据“80/20”法则，最终确定真因为医院对医师培训不到位、医护沟通不良、无相关的考核制度等。

图1 医师对医嘱下达不知晓的原因鱼骨图分析

图2 医师认为无须预防的原因鱼骨图分析

1.2.7对策拟定与实施 针对真因圈员集思广益提出多项对策，并予以实施。

1.2.7.1开展多层次、多种形式对医师进行VTE知识的培训 制定培训计划，医务部、护理部、VTE工程师联合血管外科到各临床科室进行科内专题培训；医院组织职能科室相关人员及临床医师到外院参加VTE培训、参观；在每个科室的固定位置放置展板、宣传资料，制作医院内VTE防治医护工作手册，便于医护和患者随时学习了解；根据出血情况制作不同的医嘱模板，避免医师医嘱下达不完整；建立微信群，将相关制度、流程及时在群内公布，便于随时学习掌握和相互交流。

1.2.7.2增强医护间有效沟通 医院已引入VTE管理系统，实现了评估信息化；对系统使用中出现的问题及时与工程师联系解决；护士及时督促医师对高危患者护理评估结果、出血风险进行评估和医嘱下达；高危患者床头悬挂VTE标识，医师查房时重点关注；VTE高危患者作为每天晨交班的一项内容进行交接班。

1.2.7.3制订、修订VTE相关的考核制度 制定《枣庄市立医院VTE防治管理办法》，发布并执行；修订《医务部医疗质量与安全监管考核评分标准》和《医疗质量与安全持续改进奖惩办法》；将VTE工作纳入监管考核，每月科主任例会反馈，兑现绩效。

2 结 果

2.1活动前后VTE高危患者预防措施医嘱下达完整情况比较 活动后医院VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率由活动前的34.78%上升为76.00%，目标达标率为101.15%，进步率为118.39%。活动前后VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 活动前后VTE高危患者预防措施医嘱下达完整情况比较[n(%)]

2.2活动前后出血风险评估情况比较 活动后医师进行出血风险评估率由活动前的36.96%上升为76.80%。活动前后出血风险评估率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 活动前后出血风险评估情况比较[n(%)]

2.3活动前后预防措施知晓情况比较 活动后医师对VTE预防措施知晓率由改善前的17.39%上升为73.60%。活动前后预防措施知晓率比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 活动前后预防措施知晓情况比较[n(%)]

2.4其他成果 活动后医院高度重视院内VTE防控体系建设，参加了“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”并顺利通过了实地认证，成为全国第3批“医院内VTE防治中心优秀单位”；在品管圈推进过程中以圈长为第一申请人，圈员为主要课题组成员，成功申请了1项VTE相关省部级科研项目。按国家VTE项目建设标准优化了医院内VTE防治流程，促进了医院内VTE防治管理规范化，将医师纳入医院VTE防控体系建设中，提高了医师对高危患者的关注度，能够积极落实预防措施。通过开展品管圈活动圈员解决问题能力、责任心、和谐度、沟通协调、自信心、团队精神、积极性、品管手法方面均得到一定程度的提高。见图3。

图3 品管圈活动成果

3 讨 论

医疗质量是医院一个永恒的主题，也是实现医院高质量发展一个绕不开的话题[6]。随着公立医院改革及绩效评价模式转变的不断深入，管理工具用于医疗质量管理越来越受到国家层面的重视和推广应用。实践证明，医疗质量是做出来的，需要全体医务人员和患者的共同参与，需要建立自下而上、自发主动管理的新模式，需要每一个人的无偿付出[7]。而品管圈活动以其广泛的群众性、高度的民主性和严密的科学性，顺应了公立医院改革和医疗质量持续改善的时代要求[8]。国内有学者通过运用品管圈管理工具进行VTE防治管理取得了良好效果[9-12]。在有效落实VTE预防措施研究方面，植艳茹等[12]6名护士组成品管圈活动小组，探讨了品管圈在提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率中的应用效果，结果显示，品管圈活动可有效提高静脉血栓高危患者物理预防措施落实率，降低住院患者VTE发生风险，促进VTE防治管理工作的持续改进。

本研究探索了由医院医务管理部门主导，通过多部门、多学科协作，运用品管圈管理工具，调查确定了VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率低的真因，即医院对医师培训不到位、医护沟通不良、无相关的考核制度等，制订了有效对策并实施验证，即开展多层次、多种形式对医师进行VTE知识的培训，制定并组织实施院内外培训计划、科室内固定位置展板上墙、放置宣传资料、印制发放VTE防治医护工作手册，便于医护人员学习掌握规范的预防措施方法，根据患者可能的出血风险因素制作个性化的医嘱模板，避免医师医嘱下达不完整或不合理预防，以防范医疗风险，保障患者安全。通过引入VTE管理系统实现了评估与预防医嘱下达关联的信息化；在医师登录系统时即显示评估确认提醒，可及时督促医师对高危患者护理评估结果、出血风险进行评估和医嘱下达；高危患者床头悬挂VTE标识，医师查房时可重点关注；将VTE高危患者作为每天晨交班的一项内容进行交接班，院领导在参加科室早交班时作为重点内容强化落实，种种举措增强了医护之间的有效沟通。管理目标的实现离不开相关制度流程的制订修订考核，为加强对策落实，结合医院实际，制订修订了相关制度、考核标准和奖惩办法等，充分发挥职能科室管理职责，上下联动，促进了目标实现，通过品管圈活动的开展，本院VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率明显提高，由活动前的34.78%上升为76.00%，医师进行出血风险评估率由活动前的36.96%上升为76.80%，对VTE预防措施知晓率由改善前的17.39%上升为73.60%，活动前后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明品管圈活动可有效提高VTE高危患者预防措施医嘱下达完整率，对预防住院患者VTE发生具有重要意义；同时，促进了医院VTE防治管理体系的构建，也有利于提升医务人员、管理人员VTE防治知识及圈员的综合能力。