新生儿PICC导管堵塞的影响因素及预防措施研究进展

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)指经外周静脉，如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等(新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等)，穿刺直至导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉中的导管

。目前，PICC已广泛应用于新生儿，尤其是早产儿或极低出生体重儿，由于PICC具有操作简便、创伤少、保留时间长等特点，为患儿提供了长期安全有效的静脉通道

。但PICC在临床应用过程中也伴随着许多风险，如发生导管堵塞、感染、血栓形成、导管破裂、导管异位等并发症，其中导管堵塞发生率较高，占所有并发症的31.25%～44.00%

，导管堵塞的发生可能会增加患儿再次置管的风险，同时，也给其父母带来一定程度的心理及经济负担。近10年来，新生儿PICC导管堵塞一直是研究的热点问题

，而少有学者将有关研究进行归纳，现对国内外有关新生儿PICC导管堵塞的影响因素及预防措施综述如下，旨在为减少患儿痛苦，降低导管堵塞发生率提供参考依据。

1 新生儿PICC导管堵塞的现状

新生儿PICC导管堵塞是指新生儿在留置PICC导管期间因各种原因而造成的堵塞，常表现为

：①输液滴入不畅或不滴；②回抽血液困难或无法抽取回血；③输液前进行冲管时阻力大或无法进行冲管。目前，国外文献报道新生儿PICC导管堵塞发生率为3.0%～12.5%

，国内报道为7.4%～28.3%

，可见导管堵塞在新生儿PICC留置期间较为常见。此外，有研究表明导管堵塞已成为新生儿PICC非计划性拔管的首要原因，Yu等

通过对497例置入PICC的新生儿进行前瞻性队列研究，发现导管堵塞占非计划性拔管原因中的32.6%；谢洁等

也回顾性分析了696例置入PICC的患儿，发现导管堵塞在非计划性拔管原因中占比达52.6%。导管堵塞按堵塞程度可分为部分堵塞和完全堵塞，部分堵塞是指在对导管冲洗时有一定阻力，也还能输入液体，能或不能抽出回血；而完全堵塞是指完全不能输入液体，且不能抽出回血。林娟娟等

调查比较了200例PICC患儿导管堵塞的情况，发现患儿导管部分堵塞发生率显著高于未堵塞发生率和完全堵塞发生率，患儿导管未堵塞发生率高于完全堵塞发生率。

合作学习模式是以学生合作学习为主要学习形式的一种模式，其基本表征是以合作学习为主要形式，本质是突出学生学习主体地位。“合作学习就是这样一条有效途径,它以人为本,兼容主体教育、情境教育、情感教育、创新教育等多种现代教学思想”。

2 新生儿PICC导管堵塞的影响因素

2.1 药物因素

2.1.1 大分子药物沉积

新生儿，尤其是早产儿和极低出生体重儿，由于肠胃功能发育不成熟，无法进行肠内营养，为保证营养供给，满足其生理需求，PICC便应用于此，故PICC被誉为早产儿或极低体重出生儿的营养“生命线”

。PICC在长期的大分子物质如高浓度营养液、脂肪乳剂、血浆输注后，因其分子颗粒较大、黏稠性较强、输液速度较慢，分子颗粒易黏附于管腔从而造成堵管。若输注大分子物质后未及时冲管，更易发生导管堵塞。林娟娟等

发现药物沉积(50.91%)为新生儿PICC导管堵塞的首要原因，而输注大分子物质则是造成药物沉积的主要原因之一。

2.1.2 药物间的相互作用

2.4.1 导管管腔小且多腔

若未遵循药物配伍原则，不同性质的药物混合后可能会因药物间的相互作用致pH值改变形成微粒后逐渐沉积导致堵管

。龙秋雨等

发现存在药物结晶或沉淀的患儿堵管发生率高达38.71%，显著高于不存在药物结晶或沉淀的8.96%，并指出药物间存在配伍禁忌，若配伍不当则会发生药物结晶或沉积，导致管腔变小，从而造成导管堵塞。

2.2 操作者因素

研究表明输注头孢吡肟、哌拉西林钠他唑巴坦钠、万古霉素等难溶粉末块状抗生素易导致堵管，其原因可能是操作者在配药过程中未给予充足的时间或溶剂来溶解药物便输注，导致未溶解的颗粒沉积在管道造成堵塞

。此外，当操作者未检查输液装置而出现设备故障或未正确使用输液装置导致输液速度变慢或中断时，导管也易出现血液返流后凝固现象。任艳芳等

发现在血液反流造成堵管的5例中有4例是由于更换液体后操作者未检查装置造成的堵管，其根本原因就在于操作者在后期维护导管过程中预防导管堵塞的意识不强。

2.2.2 防范意识不强

目前，新生儿PICC置管大多是盲穿，成功与否很大程度上都依赖于操作者的技术，若操作者在置管中穿刺失误或反复穿刺，易损伤血管内皮细胞使血管发生炎症造成堵管

。且若后期维护不当也易造成回血致堵管。研究表明，导管回血后血液凝固为新生儿PICC导管堵塞的主要原因，占堵塞原因的30.91%

。当输液接头未拧紧、冲封管不当、未固定好导管致导管打折造成血液反流时，若未及时冲管便容易造成血液凝固性的堵管。

2.2.1 操作与维护不当

2.3 患儿因素

2.3.1 年龄与性别

金丽等

发现导管留置时间>40 d，导管堵塞风险越高，且王文超等

研究也显示导管留置时间每增加1 d，则堵管风险更大，其原因可能为导管留置时间过长，纤维蛋白逐渐沉积成为凝血过程激活物，最终在导管内壁形成小血栓；也可能是因为导管留置时间延长，药物在导管内壁逐渐沉积引起的堵塞。

研究表明早产儿相对于足月儿更易发生血栓性的堵管，可能与血管条件差导致穿刺难度加大以及胎龄越小凝血机制越不成熟有关

，且Saracco等

也发现凝血系统不成熟或异常的患儿更易发生血栓性堵管，其具体机制可能为抗凝物质缺乏、促凝血物质增多、纤溶功能障碍。林娟娟等

发现新生儿发生导管堵塞主要集中在出生第1周和第2周的患儿，且男患儿发生导管堵塞情况明显高于女患儿，差异均有统计学意义(

<0.05)，但其并未对上述现象说明可能的原因，具体机制还有待探讨。

2.3.2 血管因素

11月7日，中国银行云南省分行成功举办“科技引领 创享未来”2018年记者节媒体开放日主题宣传活动。本次活动由云南中行办公室联合财富管理与私人银行部共同主办，活动中向记者展示了中国银行手机银行优势业务以及中银慧投、中银签证通等特色功能，并向 记者较好展现了改革开放40年来，云南中行以科技创新积极助力云南经济发展，以科技创新促进金融服务水平所取得的成绩。另外，媒体记者还就日常合作中，云南分行在客户服务、品牌宣传、舆情管理等方面的工作提出了宝贵意见及建议。

目前，新生儿最常使用的是美国BD公司生产的1.9Fr极小管腔，在输液过程中因管径过小，微粒易聚集发生堵塞，且此类导管设计无瓣膜，若输液装置放置不当或新生儿哭闹易发生导管回血会增加堵管发生率

。此外，Smith等

发现单腔导管相比双腔导管并发症更少，可能因为双腔导管需要额外的维护和间歇性冲洗，从而增加了发生并发症的危险。

路由空洞:将路由空洞定义为多边形,且在每个顶点上的传感节点S1,…,Sn满足3个条件:①多边形内部区域不包含任何传感节点;②节点Si与Si+1间的欧式距离小于传输范围R,且i∈|1,n|,Sn+1=S1;③节点Si与Si+2间的欧式距离大于传输范围R,且i∈[1,n],Sn+1=S1,Sn+2=S2。

2.4 导管因素

公告披露：西安高新控股根据《公司法》和《公司章程》相关规定，于2018年12月3日召开2018年度第34次股东会，会议通过如下决议：

关于新生儿PICC置入血管的选择一直存在争议。有研究认为应首选上肢贵要静脉置管，因贵要静脉血管粗直且静脉瓣少，可有效减少堵管的发生

；但也有研究认为选择下肢静脉置管的预后效果并不比上肢静脉差，且相比上肢静脉，下肢静脉管腔宽、分支少，更易于置入

。以上研究均未明确提出具体最佳置管部位，陈秀文等

纳入87例新生儿通过应用ACE Star循证模式探讨新生儿置入PICC的最佳位置，结果发现经右下肢置管堵塞率(0)低于经左下肢置管(11.76%)，经大隐静脉置管堵塞率(1.54%)低于经股静脉置管(13.64%)，并建议今后新生儿PICC置管首选右下肢大隐静脉。

2.4.2 导管留置时间过长

本文稀土开采监测无人机航测数据采用武汉纵横天地公司SKYLAND系列无人机的DF150型号无人机平台。该款无人机为旗舰型电动固定翼无人机，具有长航时、超纤薄的特点，翼展2 m，续航时间150 min，作业效率高，爬升速率高，起飞方式多样化，既可以采用弹射器起飞，也可以使用弹力绳起飞，采用伞降方式降落，最大限度保护相机，遥控器手动或半自动控制实现复杂区域精准降落，抗风力强，智能化操作，配备全画幅3 640万像素索尼A7R相机，满足高分辨率需求。

2.4.3 导管异位

PICC导管尖端的理想位置为上腔静脉(superior vena cava，SVC)中下1/3或与右心房(right arium，RA)上壁交界处，即CAJ点

。Patil等

对100例置入PICC的新生儿进行了为期1年的队列研究观察PICC尖端位置与新生儿并发症的关系，结果发现导管尖端非中心位置患儿导管堵塞发生率是导管尖端中心位置的7倍，其原因可能为非中心位置相对于中心静脉血流量小致冲洗药物速度慢，且静脉管径又小易致导管黏附于血管壁。研究表明导管异位可能与置管技术、患儿肢体活动、体重增长等因素有关，因此，在导管置入过程中，操作者应确保导管尖端尽量放于最佳位置，且在导管置入后也应持续监测导管位置

。

3 新生儿PICC导管堵塞的预防措施

3.1 遵循药物配伍原则

为避免输液过程中产生药物沉淀或微粒，必须遵循药物配伍原则，了解药物配伍禁忌，如氟罗沙星与强电解质氯化钠、氯化钾配伍时，会发生同离子效应析出沉淀造成堵管。魏玲玲等

调查发现护士对药物配伍禁忌的掌握情况较差，分析其原因可能为所调查护士的临床工作经验少、对药物知识的认知不够，因此，要着重加强对护士关于药物配伍禁忌的理论学习与培训，避免因药物相互作用析出沉淀而造成堵管。此外，当给患儿输注难溶粉末块状抗生素时，应注意给予充足时间与溶剂使其溶解，避免药物颗粒沉积造成堵管

。

采用EPIDATA3.0和SPSS22.0软件进行数据管理与统计分析。采用描述性统计分析、内部一致性信度检验、Pearson相关性分析和多元线性阶层回归对数据进行统计分析。检验标准为P<0.05。

3.2 加强新生儿科护理人员的培训与考核

中国医师协会制定的《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南(2021)》

(以下简称《新生儿PICC指南》)指出新生儿PICC应由经过专业化培训及考核合格的工作人员操作和维护，且推荐组建专业化PICC管理团队，并对PICC管理人员进行定期的培训和考核。但目前大部分只有针对成人的PICC置管专业培训及资格认证，考虑到新生儿群体的特殊性，建议今后可拓展对儿科PICC专科护士的培训及资格认证。一项Meta分析显示加强对护士关于PICC知识的教育与培训，可提高其防范意识，有效降低导管堵塞发生率

。

目前，大部分采用的是集体学习的培训方式，可能会存在针对性不强导致易忽略个人操作不规范的问题。而付利珍等

采取一对一培训模式，即1名资质PICC专科护士专门培训1名责任护士，将新生儿PICC堵管发生率由8.4%下降到3.3%。一对一培训模式虽然能针对性地发现并解决每个护士在操作过程中出现的问题，使操作标准化，但同时也需耗费一定的人力，往往在临床工作中较难实现，建议可采取一对多的培训模式，将受训者增加到3人或4人，既能充分地利用培训者资源，又能较为针对性地培训护士，及时发现其问题并纠正。另一方面，建议规范化各项操作细节，实施精细化护理，如输液时要安抚好患儿情绪，避免剧烈哭闹；加强对导管的固定，避免其受压、打折；尽量选择单腔导管置入；禁忌在置入导管侧进行抽血或输血；严格按照标准流程维护导管，每日评估导管功能，并将导管功能纳入交接班内容；持续监测导管尖端位置，避免导管异位造成不良后果

。

3.3 正确使用冲封管液

之前临床上关于对新生儿PICC用肝素还是生理盐水进行冲封管、生理盐水是否与肝素具有相同效果的问题一直存在争议，未建立统一标准

。如Shah等

设计了一项多中心的随机对照试验，结果发现加入0.5 U/(kg·h)肝素的试验组导管堵塞率(6%)显著低于未加入肝素的对照组(31%)，有效延长了导管留置时间。此外，Bin-Nun等

和Shah等

研究表明持续输注肝素可有效降低患儿PICC堵管率，其输注方式多样，主要为在全肠外营养液(total parenteral nutrition，TPN)

、5%或10%的葡萄糖溶液

中加入肝素，目前尚无证据表明哪种方式更好。而Pittiruti等

却认为没有足够的证据证明肝素在减少导管堵塞方面比生理盐水更有效；江南

研究也发现两者在预防导管堵塞的效果上基本一致，且进一步提出生理盐水较肝素更安全且廉价，能减少对血管的刺激性，故推荐将生理盐水作为中心静脉封管液。现《新生儿PICC指南》

已推荐使用生理盐水在用药前后进行冲管，而封管则推荐选用低剂量1 U/mL的肝素溶液来保证患儿安全。值得注意的是，冲封管的关键在于掌握脉冲式冲管的技巧，且对于新生儿群体而言，使用生理盐水进行冲封管相比使用肝素更为安全，可减少出血风险，尤其是有凝血性障碍疾病的患儿

。但若患儿PICC导管已经发生了堵塞，则可使用肝素稀释液尝试通管

。

3.4 恰当应用输液装置

金丽等

发现在输液过程中使用精密过滤输液器是导管堵塞的保护因素，因精密过滤输液器的过滤孔径为3 μm，而普通输液器为15 μm，故精密过滤输液器可有效去除输液体中较大颗粒，从而避免药物颗粒沉积在导管中造成堵塞。此外，输液时利用输液泵控制输液速度，可避免因输液速度不均匀而造成导管堵塞。吴旭红等

采用新生儿专用营养液袋联合输液泵持续输注的方式后，发现患儿导管堵塞发生率仅为0.37%，低于使用含有营养液的注射器联合微量注射泵输入方式的1.25%，可见，联合输液泵进行输液可有效避免导管堵塞的发生。但值得注意的是，使用前应先对输液泵进行全面检查，每次更换液体后应确保输液通畅，使用后也要注重维护，以免因设备故障或自身操作不当而发生导管回血造成堵塞。

“器用”和“艺用”，即实用和审美，是研究工艺美术无法绕开的话题。因为，实用性是工艺美术作品与纯艺术作品最根本的区别。这在“漆艺”中表现得十分明显。“漆艺”可以与其它工艺美术门类相配合，为它们做器表装饰，也可以作为独立的器具，它还可以是纯美术意义上的漆画、漆雕塑作品。回溯历史，“器用”和“艺用”的轮回是贯穿整个历史的。而今，我们站在新的历史节点研究现代立体漆艺，仍然无法跳脱“器用”和“艺用”等问题的讨论。不论我们是否将之看作偏向纯艺的创作，即“艺用”之物。曾经的“器用”和“艺用”相互交织的漆艺创作史，前辈们在塑型、髤漆等方面的技术经验和审美认识，都是我们不应抛却的丰厚资源。

4 小结

导管堵塞在新生儿PICC并发症中较为常见，其发生主要与药物因素、操作者因素、患儿因素、导管因素有关。可通过遵循药物配伍原则、加强新生儿科护理人员的培训与考核、正确使用冲封管液行脉冲式冲封管、恰当应用输液装置来降低新生儿PICC导管堵塞率，提高临床护理疗效。目前关于新生儿PICC输注肝素的最佳方式并未明确，建议可做一篇Meta分析来确认；且建议今后可拓展儿科PICC专科护士的培训与专业认证，从而为患儿提供更好的服务。此外，未来应着重于预防导管堵塞，包括加强护士系统化培训与考核、规范化新生儿PICC各项操作细节、根据患儿实际情况制定个性化护理方案等，才能有效减少患儿PICC导管堵塞的发生。

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